Några av desssa projekt beskrivs i temat Nya vägar.

Klamydia har stadigt ökat bland unga i några år. I Klamydiakoll berättar vi om flera projekt för att nå ut med information om riskerna med oskyddat sex och hur man kan testa sig för könssjukdomar.

Under de senaste åren har flera varianter av egen-test för klamydia tagits fram. I Kronoberg har de en egen modell, som kombinerar flera av fördelarna med de olika testen. Läs mer i artikeln Klamydia i Kronoberg.

Ett helt annat område är riskerna med rökning i samband med operation. Vi berättar om en kampanj för rökstopp vid operation riktad både till vård och allmänhet i En rökfri operation.

I Sverige har vi ännu ingen rättighetslag för vård. Istället har sjukvården en skyldighet gentemot patienterna. Däremot har du till exempel rätt att säga nej till vård och rätt att välja vårdgivare. Lite om vad det innnebär har vi skrivit om i artikeln Söka och få vård.

Ibland blir det fel i vården. Artikeln När något går fel tar upp vad du kan göra om du drabbas av felaktigheter.

Välja rätt vård handlar om huruvida vi söker vård på rätt plats eller inte.

Mammor berättar om sina upplevelse i artikeln Jag kände mig stark. Många kvinnor berättar om förlossningen som en positiv och omvälvande upplevelse. En del av kvinnorna berättar om förlossningar som gått dåligt, att de var rädda eller oroliga.

Därför frågade vi förlossningsläkaren Maria Lundekvam om hur man arbetar med förlossningsrädsla på sjukhusen. Hon berättar om hur viktigt det är att vara förberedd och medveten om vad som kommer att hända i Förlossningen, en bra upplevelse?

Som Maria berättar är det viktigt att ständigt förbättra förlossningsvården. Därför samlas stora mängder information in av Socialstyrelsen. De tittar till exempel på andelen som får kejsarsnitt, vilken bedövning olika kliniker använder och hur många som får allvarliga bristningar. Artikeln Har jag fött det största barnet? handlar om detta arbete.

Uppgifterna från Socialstyrelsen finns också på OmVård.se. Gå in på det sjukhus du är intresserad av och titta på förlossningsvård. Du kan också jämföra sjukhuset med andra.

Kampanjen riktar sig till både patienter och vårdpersonal. Patienterna får tillgång till material om riskerna med att röka i samband med operationer. För vårdpersonalen finns program för hur de kan hjälpa patienterna att avstå från tobak före och efter operationen.

Tobak gör att kroppens vävnader får sämre syresättning. Det i sin tur gör att operationssåren läker långsammare. Risken för infektioner i såren ökar. Det är så påtagligt att rökare som avstår från tobak 6-8 veckor innan och 6 veckor efter operationen halverar risken för vårdskador.

Även om riskerna med tobak är kända är det inte alla sjukhus som arbetar systematiskt med att hjälpa patienterna att sluta röka. Det är viktigt för patienter att känna till var de kan få den hjälpen. På "En rökfri operation" kommer patienter också att kunna se vilka sjukhus och kliniker som arbetar på rätt sätt med rökstopp kring operationer.

Både akutmottagningar och primärvården är tillgängliga för alla. Du behöver inte en remiss för att söka vård på någon av dem. Däremot avgör vårdpersonalen i vilken ordning de tar hand om sina patienter. Tanken är att svårast sjuka ska få vård först. 

Eftersom besöken på akutmottagningar blir fler och väntetiderna längre har det funnits tankar om att de är alltför tillgängliga. Köerna har sagts bero på att det är för enkelt att söka vård på akuten.

Nu har forskaren Ann-Sofi Backman undersökt hur det egentligen står till med det här. Hon följde patienter på Karolinska sjukhusets akutmottagning och på nio närliggande vårdcentraler för att se varför de sökte vård och om deras läkare tyckte att de hade sökt sig till rätt plats.

Hon kom fram till att de allra flesta patienter faktiskt hade tagit sig till rätt plats. De enda som stack ut var unga män som inte hade haft särskilt mycket kontakt med vården tidigare. De var mer benägna att åka till akuten än andra.

Ann-Sofi Backmans slutsats är därför att om man vill leda människor rätt i vården ska man informera ovana vårdbesökare om vart de ska vända sig.

I Kronoberg kan du numera hämta upp klamydia-testkit på valfri vårdcentral, barnmorskemottagning, ungdomsmottagning, preventivmedelsrådgivning, hudmottagning, på Studenthälsan (universitetet) eller hos sin skolsköterska. I journalen står besöket som "Material för egenprovtagning hämtades".

Det berättar tre företrädare för Kronoberg i Läkartidningen den 26:e oktober.

Eftersom personen som hämtar ut testkitet måste visa legitimation är det inte möjligt att hämta i någon annans namn. Provet skickas in i ett medföljande kuvert. Efter ungefär en vecka kan man logga in på webben med en kod som också följde med kitet och se  resultatet.

Om resultatet är positivt får man ett förslag på mottagning att uppsöka. Man uppmanas att ta kontakt med vården så fort som möjligt för behandling och smittspårning.

Kronoberg själva är mycket nöjda med hur deras metod har fungerat. Bland annat så har samtliga uthämtade test skickats in för analys. 25 % av alla klamydiatest genomförs av patienterna själva, vilket avlastar vården. Det behövs ingen krånglig e-legitimation, utan det är bara att plocka upp testet när det ska användas.

Halland har delvis följt Kronobergs exempel, och erbjuder både möjligheten att hämta upp testkit på mottagningar och klamydiaprov via Mina vårdkontakter.

Klamydia är den vanligaste könssjukdomen, och många av de som smittas finns bland ungdomar och unga vuxna. Det är vanligt att klamydia inte ger några symptom, men obehandlad klamydia kan påverka möjligheten att få barn.

Smittskyddsinstitutet och landstingen jobbar hårt med att få ungdomar att förstå vikten av kondom. Olle Waller, som är välkänd bland annat från Fråga Olle, jobbar med frågorna i Stockholms Läns Landsting. Han berättar att ett problem med klamydia är just att det så ofta är symptomfritt.

- Jag märker bland de frågor jag får till min frågelåda att många är mer bekymrade över herpes och kondylom, både att ha blivit smittade och att ha smittat ner någon annan, säger Olle Waller.

Till skillnad från klamydia ger dessa sjukdomar oftare påtagliga symptom, som vätskande blåser eller vårtor på könsorganen. När det gäller klamydia handlar det om att förhålla sig till att ha haft oskyddat sex.  

- Margareta Forsberg som forskat kring ungdomars sexuella hälsa pratar om begreppen clean och unclean. Den man blir attraherad av vill man gärna ladda med positiva egenskaper, och där hör ju att den är clean och fräsch, fortsätter Olle Waller. Då kan det vara svårt att ta upp frågan om kondom.

- Många tycker dessutom att de är duktiga på att använda kondom om de använder den kanske två av fyra gånger. Kampanj Knullträdet i somras ville få en att fatta att ligga med en kan vara att ligga med tio.

Oskyddat sex i kombination med fler sexpartner har lett till att klamydia har ökat kraftigt under många år. Nu verkar det komma ett trendbrott, där smittan ser ut att minska. Något som kan ha påverkat är de nya nättjänsterna för provtagning, via Klamydia.se, mina vårdkontakter eller RFSU:s hemtest.  

I stället för att gå till en vårdmottagning, får man hem ett provtagningskit. Man skickar in ett urinprov, och som tjej ett prov från slidan, för analys. Om man får ett positivt svar får man besöka läkare för behandling. Det har visat sig vara ett effektivt sätt att få killar att testa sig. På mottagningarna är tjejerna i majoritet, men på nättjänsterna är könsfördelningen nästan jämn.

Nästa smarta lösning på hur fler kan uppmuntras att skydda sig och testa sig kanske kommer att komma fram i Linköping i oktober. 8-9 oktober anordnas ett innovation camp, där 60 problemlösare ska komma på idéer för att stoppa könssjukdomar.

Redan idag ser de ett gap, där medborgarna förväntar sig mer av sjukvården och omsorgen än vad systemet klarar av att leverera. Om gapet fortsätter att växa kan det få katastrofala följder, både för samhällsekonomin och för vården och omsorgen i Sverige.

Det finns två sätt att sluta gapet: antingen genom att minska medborgarnas efterfrågan eller genom att utöka utbudet.

Att minska efterfrågan ser de inte som ett alternativ. Utgångspunkten är att alla medborgare ska få den vård och omsorg de vill betala för, oavsett om betalningen sker kollektivt eller enskilt. Istället vill de utöka utbudet. Och att utöka utbudet kräver mer resurser. Rapporten visar på fyra vägar att skjuta till resurser.

Ökade skatteinkomster Enligt utredarna är det svårt att höja skatten nu när den en gång har sänkts. Ökade skatteinkomster bör främst komma från fler arbetade timmar, till exempel genom att medborgare jobbar under en större del av sina liv.

Höjd effektivitet Genom att förbättra och förfina behandlingsmetoder, arbeta förebyggande med hälsofrågor, ändra landstingsstrukturen och mångfald inom innovationsområdet är några förslag på hur effektiviteten kan ökas i sjukvården.

Prioritering av äldreomsorg och sjukvård framför andra offentliga utgifter Rapportförfattarna vill hellre se offentliga välfärdstjänster än försäkringstjänster. Vård och omsorg ska ges till alla, oavsett inkomst. Däremot borde medborgarna kunna finansiera sina socialförsäkringar själva. 

Ökad privat finansiering Det ska vara tydligt vad som ingår i den offentligt finansierade vården och omsorgen. Det som går utöver det offentligt finansierade, till exempel extra duschar på äldreboendet eller extra hälsokontroller, skulle kunna finansieras av individen.

Rapportförfattarna lyfter problemen och har tagit fram möjliga vägar till lösning, men målet i slutändan är att den kommande regeringen ska göra en omfattande utredning av den framtida finansieringen, bedöma åtgärder för att lösa problemet och lämna förslag på framtida politiska åtgärder. Utredningen ska leda till beslut, så att problemet inte skjuts på framtiden.

Borg-kommissionen väcker liv i en av de grundläggande politiska diskussionern: Ska vi ha en gemensamt finansierad välfärd eller ska var och en stå för sin egen vård och omsorg?

Rapporten presenterades under ett seminarium i Almedalen. Redan där uttryckte Ylva Johansson (S) skarp kritik mot att släppa in privata pengar inom den offentliga verksamheten. Genom att ha en gemensam "lägsta-nivå" och en möjlighet att köpa till tjänster kommer vi att få en tvådelad vård - bra för de som har råd, dålig för alla andra. Hennes lösning är istället att vård och omsorg fortsättar att helt finansieras av gemensamma medel. Vill man lägga till något extra - till exempel en extra dusch - får be anhöriga eller hyra in någon extern.

Maria Larsson (KD) välkomnade och höll med om kommissionens resultat, men lyfte fram att regeringen redan är medvetna om problemet och arbetar för att lösa det, framför allt genom produktivitetsförbättringar i vården och omsorgen. Hon stänger dock inte dörren för tilläggstjänster.

På bloggar har diskussionen varit omfattande. Många vänsterbloggare har varit mycket kritiska. Bengt Silfverstrand (S) tycker att frågorna om välfärd ska behandlas inom ramen för den vanliga politiken, inte av "självvalda kommissioner". Liknande tankar uttrycker Röda Berget (S). Ivar Jimmy Svensson (MP) tycker att Borg-kommissionen är ett "kreativt sätt att lura till sig pengar" och att det är ärligare med skatter. Hayek-Institutet Sverige tycker att hela utgångspunkten för diskussionen är felaktig, välfärdsstaten borde inte bevaras.

Friedrike Gerlach (MP) håller med om problemet med finansiering, men anser att lösningen är skatter. Den hälsosamme ekonomisten (M) tror inte att det blir något större problem, och att fokus bör ligga på att få fler i arbetet. Dick Erixon (C) tror på effektiviseringar. Mer odelat positiva är Konservativa tankar och Saco-bloggen.

Diskussionen kommer definitivt att fortsätta.

Det finns ändå hjälp att få, bland annat hos Nationella Hjälplinjen som stöttar människor i svåra livssituationer. Deras telefonlinje är till för alla som behöver någon att prata med i tunga stunder.

Nationella Hjälplinjen startades 2002 och drivs av patient- och anhörigföreningar, med hjälp av statliga bidrag. Socialstyrelsen kontrollerar verksamheten, och de som svarar på telefonsamtal och mail är utbildad personal.

Det finns många skäl att vända sig till Hjälplinjen. Ångest och depression är vanligt, liksom relationsproblem och oro för närstående. Det är också många som är inne i en kris eller har självmordstankar som ringer. De som jobbar vet hur de ska bemöta olika problem.

I dagarna har projektet ”Skriv till Hjälplinjen” startat. Man kan maila in frågor som inte är så akuta och få svar inom några dagar. Tanken är att kunna nå en yngre målgrupp och personer som kanske inte har så akuta behov. Förhoppningen är också att fler kan få hjälp än med enbart telefonlinjen.

På sin webbplats har Hjälplinjen samlat länkar till annan hjälp. För att underlätta för besökarna finns olika ingångar med olika länkar, till exempel till hur man får akut hjälp om man har självmordstankar. Till höger finns hjälplinjens olika ingångar.

Inför valet i höst har partiernas talespersoner och väljare fått berätta om sin syn på några centrala vårdfrågor.

Ska vården vara helt och hållet betald av skattemedel, eller ska privatpersoner skjuta till lite pengar ur en ficka. Eller tycker någon till och med att vården ska betalas helt och hållet privat? Läs mer i artikeln Hur vården ska betalas.

En annan viktig fråga är vilka som ska ge vård. En del hävdar att det är landstinget som ska driva vårdcentraler och sjukhus, andra är lika säkra på att privata företag är bäst på att ge vård. Partiernas företrädare berättar mer om sin syn i artikeln Fler idéburna vårdgivare i vården.

Från och med 2010 är alla landsting tvungna att erbjuda privata vårdgivare möjlighet att öppna upp verksamhet inom primärvården. Några landsting har haft privata vård- och hälsocentraler i flera år, medan andra mer motvilligt har släppt in privata vårdgivare.

Partierna fick frågan om de tyckte att det ska finnas privata vårdgivare, om all vård ska vara landstingsdriven, eller om det egentligen inte spelar någon roll.

Det kvittar

Miljöpartiet, Socialdemokraterna och Moderaterna tycker att vilka som utför vården kvittar. Det viktigaste är att kraven är höga på de som ger vård.

”Miljöpartiet vill till exempel se fler idéburna vårdgivare i vården. Det ska finnas en mångfald i vården - för patienten är det innehållet i vården som är det viktiga. Kraven ska vara höga. Helhetsperspektiv, hälsofrämjande arbete och samverkan med andra aktörer behöver också vara viktiga delar av samhällets uppdrag till vårdgivare. Detta för en bättre folkhälsa. Hur ersättningssystemen utformas är inte minst viktigt.” säger Thomas Nihlén, Miljöpartiets vårdtalesperson.

"Det är innehållet, inte driftsformen som är det viktiga i hälso- och sjukvården." fyller Filippa Reinfeldt (M) i.

En mångfald av utförare

Allianspartierna lägger heller ingen större vikt vid vilka som utför vården, men önskar sig ändå en mångfald av utövare i vården. Det viktigaste är att öka valfriheten för den enskilde patienten.

Kristdemokraternas Anders Andersson säger:

”Vi vill ha en mångfald av utförare. Den offentligt drivna vården är en i denna mångfald.”

Barbro Westerholm från Folkpartiet understryker valfriheten

”LOV, lagen om valfrihetssystem, medför en ökad konkurrens som inte bara påverkar priset utan även leder till en bättre vård och service. Viktigast är dock att LOV ökar valfriheten för den enskilda patienten.”

Vården ska helst vara offentligt driven

Vänsterpartiet står för sig själv längst ut i skalan av de svarande. De tycker att vården helst ska drivas av landstinget och ser det snarast som riskfyllt att ha privat ägande inom vården.

”Ett stort problem med den privata vården är att trots att den finansieras av skattemedel finns det ingen insyn i verksamheten och ingen möjlighet till styrning.
Kommersialiseringen av vården bygger på att öka efterfrågan och få människor att tro att de behöver mer läkemedel än vad de i verkligheten gör.” säger Elina Linna från Vänsterpartiet.

Hon ser inga fördelar med konkurrens och privat ägande i sjukvården.

”Tvärtom visar all forskning att den offentligt drivna och styrda vården är effektiv.”

Läsarenkät

Nästan alla röd-gröna väljare ville ha offentligt driven vård. Det var främst några miljöpartister som kunde tänka sig även privata utförare. Alliansväljarna fördelade sig rätt jämnt på alternativen som öppnade för både privata och landstingsdrivna alternativ.

En återkommande fråga i vården är om man ska betala för delar av sin vård själv eller vänta på sin tur. Idag är vården nästan uteslutande finansierad med skattemedel samtidigt som allt fler skaffar privata försäkringar vid sidan av.

Därför frågade vi partiernas vårdtalespersoner helt enkelt hur vården ska finansieras. Partierna delar upp sig i två grupper, där skiljelinjen går mellan Socialdemokraterna och Miljöpartiet.

"All vård ska vara offentligt finansierad"

Elina Linna (V) och Ylva Johansson (S) anser båda att vården ska vara helt och hållet offentligt finansierad.

Elina anser också att det är viktigt att vården också ska drivas utan vinstintressen.

”Vi ser att konsekvenserna av att införa vinstintressen i vården blir att vårdgivarna väljer de patienter som är mest lönsamma att ge vård till och att de väljer bort kostnadskrävande patienter med stort vårdbehov. Vården blir ojämnt fördelad i landet eftersom vårdgivarna väljer att etablera sig i områden som är socioekonomiskt starka.”

Att några köper vård, fast inte alla kan, är orättvist och riskerar att skapa A- och B-lag i vården.

Möjlighet att betala själv för de som vill

Övriga partier, inklusive Miljöpartiet, anser att det ska gå att komplettera den offentligt finansierade vården med en egen försäkring, men att det egentligen inte ska behövas.

”Offentligt finansierad vård vara så konkurrenskraftig att privata sjukförsäkringar inte behövs” tycker Anders Andersson (KD).

Kenneth Johansson (C) svarar:

”Det finns plats för privata sjukförsäkringar vid sidan av den offentligt finansierade vården. Det kan t ex handla om personer och företag som prioriterar snabbt tillgänglig vård även för enklare åkommor.”

Filippa Reinfeldt (M) lägger till:

"Sverige ska ha en gemensamt finansierad hälso- och sjukvård, av hög kvalitet och utan köer. Genom att bedriva en bra och tillgänglig sjukvård gör vi privata vårdförsäkringar onödiga."

Läsarundersökning

Vi har ställt samma frågor till våra läsare som till partierna. Fördelningen blev ungefär likadan. De som tänker rösta rödgrönt vill nästan uteslutande ha en offentligt finansierad vård. Alliansväljarna vill i olika grad ha privat finansiering. 

Framtidens finansiering

Vården är en stor post i de offentliga finanserna. 2007 var vårdens utgifter 278 miljarder kronor, vilket är cirka nio procent av Sveriges BNP. Det är ungefär lika stor andel av BNP som de flesta EU-länderna. USA ligger över Sverige, där står sjukvården för 15,7 % av BNP. (Data från Världsbanken.)

Beräkningar visar att behoven kommer att öka, bland annat på grund av den åldrande befolkningen. Fram till 2030 kommer hälso- och sjukvårdens kostnader öka med 150-300 miljarder kronor.

Hur vården ska finansieras är en svår fråga för framtiden, som kommer att kräva mycket eftertanke för att lösas. Redan i dag saknas pengar för att helt finansiera vården. Eftersom vi har en åldrande befolkning, där stora grupper inom kort kommer att gå i pension och så småningom också bli allt mer vårdbehövande, kommer finansieringen av vården att bli en allt viktigare fråga.

I Sverige utgår man ofta från att vårdskador och brister i vården beror på systemfel eller en kedja av händelser, i stället för att utpeka någon enstaka syndabock. Det är viktigt att vården uppmärksammar fel och brister för att kunna göra de förbättringar som krävs för att det inte ska hända igen.

Vård och vårdbedömningar

Om du tycker att du har fått fel vård eller fel bedömning ska du i första hand prata med vårdpersonalen direkt. Många sjukhus har också patientombudsmän som du kan vända dig till för att klaga eller få svar på frågor.

Om den dialogen inte fungerar kan du vända dig till patientnämnden i landstinget eller kommunen. Patientnämnden är en fristående instans som ska ge information till patienten vad de kan göra om de drabbats av fel, främja kontakter mellan vårdgivare och patienter och rapportera fel och avvikelser som är av betydelse för vårdgivaren. Varje landsting och kommun är skyldiga att ha patientnämnder.

Vårdskador

Det som räknas som vårdskador är negativa följder av vård som hade kunnat undvikas. Det vanligaste är skador vid operationer, framför allt på inre organ. Infektioner vid vård är också vanliga, till exempel infektioner i operationssår, urinvägsinfektion och lunginflammation. Trycksår efter operationer är också vanligt förekommande.

De allra flesta vårdskador är lindriga och snabbt övergående. Ibland drabbas dock patienten långt värre, med bestående men eller till och med döden.

För att vården ska kunna förbättras är det viktigt att den lär sig av sina misstag. Genom att ha statistik över både positiva och negativa följder av vården och genom att sätta in detta i ett sammanhang går det att se vad som är rätt att göra och vad som är fel.

HSAN

Tidigare tog HSAN emot patientklagomål. Från 1 januari 2011 har Socialstyrelsen tagit över HSAN:s uppgifter.

Socialstyrelsen

Från och med 1 januari 2011 tar Socialstyrelsen emot anmälningar från patienter som upplever att de har utsatts för fel. Med den nya lagen behöver man som patient inte peka ut någon specifik person utan det räcker med att anmäla en händelse.

Precis som tidigare ska man i första hand vända sig till vårdgivaren och i andra hand till patientnämnden på sjukhuset eller i landstinget med klagomål.

Till skillnad från HSAN kommer Socialstyrelsen att utreda organisationen snarare än enskilda personer. Tanken är att utredningarna ska leda till att upptäcka och åtgärda brister. De ska också leda till att liknande fel ska kunna förebyggas även på andra sjukhus och kliniker.

Ersättning för vårdskada

Om du har drabbats av en vårdskada kan du ha rätt till ersättning från den så kallade patientförsäkringen. 2009 anmäldes 10 100 skador till Landstingens ömsesidiga försäkringsbolag. Ungefär 44 % fick ersättning. För att få ersättning för skadan inte vara för liten. Det går inte att få ersättning för komplikationer eller för skador som är naturliga följder av sjukdomen. Däremot kan man få ersättning för försenad eller utebliven diagnos och för felaktigt utförda behandlingar.

Vårdens skyldigheter

De som arbetar i vården måste rapportera fel och misstag. Det görs genom avvikelserapportering inom organisationen och så kallade Lex Maria- och Lex Sarah-anmälningar till Socialstyrelsen.

Varje vårdgivare måste ha ett system för avvikelserapportering. På ett systematiskt sätt ska personal kunna anmäla fel, brister och risk för fel och brister. Rapporterna ska kunna ligga till grund för förbättringar så att felen kan undvikas i fortsättningen.

Om patienter fått eller riskerat att få en allvarlig skada måste vårdgivarna göra en Lex Maria-anmälan till Socialstyrelsen. Socialstyrelsen kan utifrån anmälan ställa krav och utforma riktlinjer så att händelserna inte inträffar igen.

Om det är brister i omvårdnad av patienter, alltså vanvård eller övergrepp i äldreomsorg, omsorg av personer med funktionsnedsättning eller av personer som för stöd enligt LSS måste Lex Sarah-anmälningar göras till Socialstyrelsen.

Alla skador är inte undvikbara

Vård innebär alltid risker. Det går inte att undvika alla skador eller felaktigheter i vården. Många problem och följder beror på sjukdomen i sig och går inte att undvika helt och hållet. En del riktigt svåra sjukdomar kräver behandlingar som ger tuffa biverkningar som inte går att undvika och en del sjukdomar går helt enkelt inte att bli frisk ifrån. Det är viktigt att tänka på i mötet med vården. 

Det du dock alltid ska kräva är att du får information och besked om vad som händer, vad din sjukdom innebär och vad du har att vänta dig på ett sätt så att du förstår vad de säger. Det är viktigt att du får möjlighet att ta in det som sägs och ställa frågor.

Upplägget innebär bland annat att du som patient inte kan kräva en viss behandling eller vård. Det går inte att driva rättsprocesser för att man fått för lite vård. Däremot kan du få ersättning från patientförsäkringen, se När något går fel. Landstingen får samtidigt inte smita från sitt ansvar att ge vård.

Landstingen är tvungna att erbjuda vård.

Landstingen måste erbjuda medborgarna medicinsk bedömning, om det inte är uppenbart onödigt. De måste också ge vård till akut sjuka, även om de inte bor där. 

De måste ge vård som är god och enligt vetenskap och beprövad erfarenhet. Patienter som har det största behovet har företräde till vården. Vården ska slutligen ges med respekt för människors lika värde och för den enskilda människans värdighet.

Nivå och prioriteringar

Däremot finns det inga lagar som säger vilken nivå det ska vara på vården, eller vilka behandlingar som ska användas. Det är landstingen som avgör vad de ska erbjuda för vård och till vilka.

Alla landsting prioriterar inom vården, eftersom det finns mer behov än det finns resurser. Några landsting gör det öppet, till exempel Jämtlands Läns landsting och Landstinget Västmanland. På PrioriteringsCentrum kan du se vad dessa landsting gör och vad som inte ingår.

Rätt att säga nej

All vård i Sverige är frivillig och i lagstiftningen finns flera möjligheter att säga nej. Du får vägra behandling och mediciner. Du får säga nej till att prover sparas. Du behöver inte vara med i forskningsprojekt och du kan säga nej till att vårdpersonal under utbildning är med vid vårdbesöket.

Om du vårdas under Lagen om rättspsykiatrisk vård, Lagen om psykiatrisk tvångsvård eller enligt Smittskyddslagen är dina möjligheter att säga nej begränsade.

Rätt att välja

Sedan årsskiftet 09-10 har du möjlighet att välja vårdgivare i primärvården. Det måste alla landsting erbjuda till sina medborgare. Däremot kan landstinget lägga begränsningar på hur ofta du får välja och välja om.

Du har också rätt att välja behandling, om det finns flera lika bra metoder. Läkare, sjuksköterskor och sjukgymnaster ska informera om vilka alternativ som finns.

Rätt till andra bedömning

Om du har en mycket allvarlig sjukdom eller om det inte är helt klart vilken behandling som är bäst har du rätt att få en andra bedömning, en så kallad Second opinion. Det får du göra också om behandling innebär särskilda risker eller ditt val kan ge effekt på din framtida livskvalitet.

Vårdgaranti

I sommar kommer dessutom lagen om vårdgaranti. Det innebär inte att man har rätt till en viss vård, däremot att man har rätt att få vård inom en viss tid. Reglen kallas 0-7-90-90 och innebär att du har rätt att få kontakt med primärvården samma dag som du söker hjälp. Om du har ett behov har du rätt att träffa läkare inom sju dagar. För den specialiserade vården ska du få tid för besök inom nittio dagar och din behandling ska påbörjas inom nittio dagar.

Därför anordnade vi ett internationellt seminarium med gäster från USA, Storbritannien, Danmark och EU, som delade med sig av sina erfarenheter om att värdera och jämföra vård. Här kan du se intervjuer med gästerna.

I artiklarna Människor dog i onödan och Vad patienterna vill veta handlar inte alltid om kvalitet kan du läsa mer om vårdjämförelser i Storbritannien och Kalifornien. I Danmark har de kommit långt med att faktiskt fråga patienterna vad de vill veta, läs mer om det i Patienterna måste vara med och bestämma. EU arbetar aktivt med vård över nationsgränserna, men det är svårt. Det kan du läsa om i Ingen samsyn i Europa.

Samtidigt tittade vi på hur olika länder har valt att finansiera vården. Läs mer om det i Storbritannien: Kvaliteten styr ersättningen till vården och i Nederländerna: Konkurrens om medborgarna.

I delar av Sverige har den Barn- och ungdomspsykiatriska vården utvecklats mycket, med goda kontakter mellan olika vårdgivare, omsorgsfull och snabb diagnossättning och behandlingar som man vet fungerar. I andra delar av Sverige är bristerna stora.

Socialstyrelsen har specialgranskat barn- och ungdomspsykiatrin och riktar skarp kritik mot flera landsting och vårdgivare. Mer om det kan du läsa i artikeln Socialstyrelsen kritiserar BUP.

En av de psykiska sjukdomar som drabbar unga är självskadebeteende. Vi har intervjuat Thérèse och Sophia som båda har lidit svårt av självskadebeteende och ätstörningar. I artikeln Sjukpensionär vid nitton berättar de om sin sjukdom och hur de har lyckats gå vidare. Idag hjälper de andra med samma problem genom stödföreningen SHEDO och stödforumet Zebraforum, vilket du kan läsa om i Stöd på nätet.

På OmVård.se kan du söka kontaktuppgifter och väntetider till både BUP och vuxenpsykiatri i hela Sverige.

Landstinget i Södermanland har ambitiösa planer med Hälsoval Sörmland, det ska främja ett hälsosammare leverne och därmed en friskare befolkning i landstinget.  Maja, som har arbetat inom primärvården i 15 år, tror att upplägget gör det omöjligt att uppfylla kraven på både hög kvantitet och hög kvalitet.

- Det hälsofrämjande arbetet skall ligga som en röd tråd i vårt arbete. Det är en angelägen fråga som handlar om att arbeta mer långsiktigt tillsammans med varje patient, men det är också resurskrävande. Om patientbesöken blir korta för att rymmas inom budgeten är det lätt att just den aspekten får stryka på foten – och patienten återkommer snart nog för ytterligare besvär. Det blir en ond cirkel.

- Det uppstår etiska dilemman som inte är helt lätta att lösa, fortsätter hon. Frågan ”är detta en lönsam patientgrupp” diskuteras allt oftare på vårdcentralen. De som drabbas är de multisjuka patienterna och människor som lever lite mer i ”det tysta”, som inte orkar eller kan argumentera för att få den hjälp som de anser sig behöva.

Vårdcentralen får den största delen av sin ersättning för antalet listade patienter, men även en viss ersättning för varje besök. Varje patient beräknas besöka vårdcentralen 2,11 gånger per år, enligt Maja. Det ska omfatta besök hos läkare, distriktssköterskor, sjukgymnast och beteendevetare. Allt utöver detta blir en kostnad för vårdcentralen.

- Hur hanterar man och gör en korrekt medicinsk bedömning – behöver patienten komma på besök eller inte – utan att påverkas negativt av att ”för många” besök kostar oss pengar? undrar Maja.

Södermanland införde hälsoval den första januari i år. I samband med det övergick hemsjukvården till kommunen och flera distriktssköterskor följde med. Några privata vårdcentraler har också startat upp sin verksamhet. Personalen har minskat, samtidigt som det fortfarande är oklart hur många patienter varje vårdcentral kommer att landa på. Det har bidragit till den osäkra och pressade situationen.

- För vissa grupper utgår det ingen ersättning till vårdcentralen och då hamnar de längst ner i prioriteringsordningen. Ett exempel är de som behöver hjälp med intyg av olika slag. Det är redan belastade människor som ofta har mångfacetterad problematik och verkligen behöver hjälp.

Vårdcentralerna i Södermanland fick det lägsta betyget i den nyligen genomförda Nationella Patientenkäten. Södermanland har också lägst läkartäthet i landet, bland de lägsta läkarlönerna och stor vakansproblematik inom primärvården.

Maja heter egentligen något annat. Personen på bilden är en annan än personen i artikeln. 

Den som söker vård på någon av landets stora sjukhus får ofta köa länge. Men många av sjukhusets patienter kan lika väl bli hjälpta av en husläkare. Om fler hade möjlighet att vända sig direkt till en husläkare skulle man kunna spara stora kostnader för den redan hårt belastade sjukvården. Det var utgångspunkten när Läkarförbundet för tre år sedan diskuterade vilka förändringar som behövs för att framtidens sjukvård ska bli bättre.

I programmet Framtidens närsjukvård föreslår Läkarförbundet ett antal omfattande omstruktureringar som behövs för att komma tillrätta med problemen.  En av huvudfrågorna har varit att införa vårdvalet.

- Genom vårdvalet kan primärvården bli en attraktiv arbetsplats för läkare som vill driva egen verksamhet, förklarar Kåre Jansson, utredningschef på Läkarförbundet, som var med och tog fram programmet.

Lagen om valfrihetssystemet, som infördes vid årsskiftet 2010, var därför en stor framgång för Kåre Jansson och hans kolleger på Läkarförbundet. Men mitt i all uppståndelse kring vårdvalet har programmets andra viktiga fråga, samverkansvården, hamnat i skymundan. Samverkansvården handlar om att fånga upp de patienter som har hamnat mellan stolarna.

Samverkansvård

Enligt Kåre Jansson tillhör många av patienterna, som köar utanför sjukhusen, två stora grupper som primärvården har misslyckats att nå ut till. Den ena är äldre multisjuka patienter, som ofta bor på vårdhem, och som på grund av läkarbrist inte får den sjukvård de behöver i hemmet.

- Det leder till att personalen skickar dem till sjukhuset i stället, säger Kåre Jansson.

Många äldre samt hemlösa faller mellan stolarna idag.

Den andra gruppen är hemlösa och missbrukare som sällan söker upp den vård de är i behov av.

- De här patienterna drar med sig många stora kostnader, som till exempel ambulanstransporter, fortsätter han.

Läkarbristen på vårdhemmen beror, enligt Kåre Jansson, på att det inte funnits tillräckliga incitament för läkarna att ge vård utanför den egna mottagningen.

- I dag tjänar läkarna ofta minst lika mycket på att stanna kvar på mottagningen. Läkarna har redan fullt upp där och hembesöken glöms bort, säger Kåre Jansson.

Enligt Läkarförbundets modell ska kommunerna kunna handla upp läkartid till vårdhemmen. På så vis kan det bli en affär för vårdcentralerna att utföra läkarvård i patienternas hem. För att bekosta detta ska kommunerna få möjlighet att söka ett särskilt statligt bidrag.

Pengar och politisk vilja saknas

- Landstingen har redan så lite pengar. Det behövs ett nytt statsbidrag för att lösa upp den knut som finns här, säger Kåre Jansson.

Än så länge har Läkarförbundet inte fått något politiskt gensvar för förslaget om samverkansvård. Men Kåre Jansson hoppas att frågan kan bli aktuell på nytt när Läkarförbundet snart ska sätta ihop ett program för sjukvårdspolitiken inför valet i höst.

- I mina tidiga tonår drabbades jag av ätstörningar och utvecklade snart ett omfattande självdestruktivt beteende, berättar Thérèse. Under sista året på gymnasiet blev jag akut inlagd på en sluten vuxenpsykiatrisk avdelning och fastnade tyvärr snabbt i systemet.

Thérèse bollades runt mellan öppen- och slutenvård, mellan kommun, landsting och privata vårdgivare i egenskap av olika behandlingshem. Hon blev sjukpensionär som nittonåring och fick hemtjänst tre år senare.

- Efter närmare sex års tid som tvångsvårdad i slutenvården remitterades jag till en rättspsykiatrisk klinik, fortsätter Thérèse. Inte för att jag begått något brott utan för att mitt självskadebeteende var mycket allvarligt och allmänpsykiatrins resurser uttömda. Tack vare åtskilliga indicier och ett trauma som höll på att kosta mig livet slapp jag undan rättspsykiatrin, något jag idag är oerhört tacksam för.

Också Sofia hade mycket svåra år som tonåring.

- Jag led av svårt självskadebeteende och ätstörningar under i princip hela min tonårstid, berättar hon. Faktum är att jag inte tror att det någonsin hade blivit så illa om jag inte hade fastnat i ett sjukvårdsystem som ständigt prioriterade de aktivt självskadande framför dem som försöker sluta. Jag hade på många sätt väldigt otur med den vård jag fick.

- Man ska komma ihåg att självskadebeteende knappast var ett begrepp i slutet av nittiotalet på det sätt som det är idag. Det handlade inte om en ovilja att ge mig god vård, utan om okunskap.

Till slut vände det

För Thérèse vände problemen när hon hade nått fram till en punkt där hennes självskadebeteende till slut var livshotande. Hon var tvungen att inse det och ta ställning till hur hennes liv skulle se ut. Stegen ut från livet på institution var inte enkelt, men med komvuxstudier, en studentgrupp i kyrkan, gospelkör och vänner utanför sjukhuset gick det till slut att gå vidare. Hon fick något att kämpa för – och ville leva. 

Sofia är idag sjuksköterska medan Thérèse studerar psykologi vid Lunds universitet med sikte mot forskarutbildning. Vid sidan av detta har de grundat och är aktiva i föreningen SHEDO och i webbplatsen Zebraforum som riktar sig till människor med samma problem. Syftet med webbplatsen är att vara en positiv och stärkande mötesplats. Du kan läsa mer om SHEDO och Zebraforum i artikeln Stöd på nätet.

- Det jag har varit med om har naturligtvis påverkat den jag är idag, såväl min personlighet som mitt yrkesval, säger Sofia. Ändå tycker jag det är viktigt att motverka att det som har varit blir det som definierar mig, eftersom jag inte längre känner igen mig i bilden av mig som självdestruktiv tonåring. Jag är på de allra flesta sätt en helt vanlig tjej i början av mitt vuxenliv, som tycker att tillvaron är ganska trivsam och spännande!

Socialstyrelsen kritiserar den psykiatriska vården för barn och unga i Sverige. Saknad kunskap om hur de unga ska hjälpas, dålig samordning mellan olika enheter och otydliga direktiv till BUP är något av det som Socialstyrelsen pekar på. De framhåller också att skillnaderna är stora över landet. På många håll är vården mycket god, med god behandling och goda rutiner, medan det på andra ställen brister i det mesta, vilket äventyrar patienternas säkerhet.

Det är många olika aktörer som kommer i kontakt med barn och unga med psykisk ohälsa eller psykosociala problem, allt från mödrahälsovården och skolhälsovård till primärvård och specialiserade BUP-enheter.

Socialstyrelsen har inventerat hur de olika enheterna arbetar. Sammantaget kunde de se att det finns för lite kunskap om hur barn och unga ska få hjälp på bästa sätt. Personalen behöver veta mer om vilka metoder som är effektiva och hur de ska utvärdera sina insatser.

I många journaler saknas bland annat information om patientens diagnos, hur de har behandlats och hur de har svarat på behandlingen. Många patienter saknar också ansvarig läkare, och i flera fall har de över huvud taget inte fått träffa någon läkare alls.

För att vården ska kunna ge god hjälp till barn och unga med psykisk ohälsa behöver den styras och samordnas bättre, anser Socialstyrelsen. Landstingens uppdrag till BUP behöver ofta också bli tydligare. Nu är gränsdragningen mellan de olika typerna av vård oklar.

På den positiva sidan lyfter Socialstyrelsen fram att allt mer av vården sker i öppen- eller mellanvård. Mellanvård innebär förstärkt öppenvård, till exempel stödinsatser i hemmet eller vård på dagtid. De flesta barn och unga mår bäst av att vara kvar i sitt hem under vårdtiden.

Socialstyrelsens slutsats är att många enheter i Sverige måste bli mycket bättre. Barn- och ungdomspsykiatrin måste också i mycket högre utsträckning än idag arbeta evidensbaserat. De olika aktörerna barnen och deras föräldrar kommer i kontakt med måste samarbeta. Samtidigt framhåller Socialstyrelsen att det finns många goda exempel att ta efter och inspireras av. 

Thérèse och Sofia grundade SHEDO med tre andra vänner i augusti 2008. SHEDO (Self Harm and Eating Disorders Organisation) är en ideell förening som vill sprida kunskap om ätstörningar och självskadebeteende, ge stöd åt drabbade och anhöriga samt arbeta för en bättre vård för dessa patientgrupper. Läs mer om Thérèse och Sofia i artikeln Sjukpensionär vid nitton.

- Vårt stödarbete bedrivs framför allt genom Zebraforum som är ett lite speciellt internetforum. Det är till för personer med ätstörningar och självskadebeteende, men också för personer som mår dåligt utan att skada sig själva, berättar Sofia.

- Många har nog, i likhet med mig, negativa erfarenheter av sidor och forum om självskadebeteende och ätstörningar på Internet, säger Sofia. Men vi tror bestämt att det måste gå att bedriva en bra verksamhet även på Internet och att detta är något som faktiskt också behövs, för att anpassa hjälputbudet efter de ungas faktiska behov och önskemål.

Fokus på hälsofrämjande insatser

Både SHEDO och Zebraforum arbetar med att vara hälsofrämjande. Det handlar om att fokusera på möjligheter, lösningar och på vad det är som gör att folk mår bra och håller sig friska. Zebraforum ska vara en positiv, varm och säker mötesplats på Internet. Sofia och Thérèse är stolta över den atmosfär de har varit med att skapa på Zebraforum.

- Vi är stolta över den goda stämning vi har på forumet, berättar Sofia. Användarna är så fina mot varandra och de allra flesta värnar lika mycket som vi om den konstruktiva inriktningen. Det är en trygghet att veta att de inte ska behöva må dåligt av att läsa inlägg på forumet och att de hos oss i första hand alltid blir sedda för den de är, inte för den diagnos eller de problem de har.

Samarbete med sjukvården

SHEDO arbetar både med övergripande politiska frågor som rör såväl barn- som vuxenpsykiatri och vi arbetar med att sprida kunskap om de problemområden de arbetar med.

- Vi har samarbete med enskilda avdelningar och kliniker som har kontaktat oss, berättar Sofia. Till exempel finns vi med som bollplank när BUP i Stockholm nu i vår ska utveckla ett vårdprogram för patienter med ätstörningar och självskadebeteende.

- Ännu så länge är SHEDO en relativt nyfödd förening men vi har hunnit knyta ett antal värdefulla kontakter med olika vårdenheter i landet, något vi ställer oss mycket positiva till. SHEDO är inte en brukarorganisation utan värnar om att vara en intresseorganisation som arbetar med sjukvården – inte mot! fyller Thérèse i.

Och hon avslutar:

- På Zebraforum och i SHEDO finns en mötesplats där man inte behöver dölja sina brister, samtidigt som man faktiskt uppmuntras att fokusera på sina styrkor. På våra medlemsträffar är det lätt att glömma bort vilka trasiga människor som ryms inom vår förening, för sällan har jag sett så många livsglada och kärleksfulla människor på en och samma plats.

Vi ville veta vad kvinnor har för känslor kring sina förlossningar, därför bad vi mamma- och gravid-bloggare lägga upp vår enkät på sina sidor. Gensvaret blev strålande, på bara några dagar fick vi in nästan hundra svar.

Det här är vad de berättade.

Starka lyckokänslor

”Jag hade inte ont. Det gick fort. Det var intressant.”

Kvinna B, födde vaginalt

Generellt sett är kvinnorna som har fött barn lyckliga efter sina förlossningar. Två av tre berättar att förlossningsdagen var den lyckligaste dagen i deras liv. Flera beskriver att de kände sig kraftfulla och starka. Bara några få säger att de kände sig rädda/oroliga, arga eller sorgsna.

”Nervös och uppspelt”

Kvinna C, födde vaginalt

Det blir inte alltid bra

”Jag kände mig lite missförstådd, ingen förstod hur utmattad jag var.”

Kvinna D, födde med akut kejsarsnitt

Några av de som svarade hade svåra upplevelser av sina förlossningar. De som fick göra akuta eller urakuta kejsarsnitt hade upplevt mycket mer negativa känslor än de kvinnor som födde vaginalt. Nästan tre av fyra var rädda eller oroliga, bland de som födde vaginalt var ungefär en av fem rädd eller orolig. Det var också påtagligt många fler som kände ilska och sorg än i den grupp som födde vaginalt. Trots de negativa känslorna är det lika många i den här gruppen som i hela gruppen som sa att det var den lyckligaste dagen i deras liv.

”Lite tid, hann knappt fråga något.”

Kvinna E, födde med akut kejsarsnitt

Personalen är viktig

”Tyckte dock inte att jag hade något att säga till om. barnmorskan var fantastisk, obstetrikern lite mindre flexibel.”

Kvinna F, födde vaginalt

De flesta kände sig trygga under förlossningen, ungefär 80 % av alla som svarade. Två av tre fick den hjälp de behövde. Många tyckte att de hade en bra dialog med personalen. Bara några få upplevde att de inte blev lyssnade på eller att personalen bestämde allt.

”Dom var mest jobbiga med sina "vad du är duktig" hela tiden”

Kvinna G, födde vaginalt

Förväntansfulla gravida

Enkäten riktade sig också till gravida som ännu inte fött barn. Det kom inte lika många svar från den gruppen, men det som går att säga är att de flesta känner sig förväntansfulla inför förlossningen, 86 %.

Det är också fler i den gruppen som förväntar sig att klara sig utan bedövning eller med akupunktur och bad än vad som faktiskt verkar vara läget när kvinnorna väl föder.

Medföljande viktiga

Vi frågade ingenting om medföljande partner, men självklart spelar det stor roll under förlossningen också. Därför får ett citat om detta avsluta undersökningen

”Stundtals fick min man föra min talan då jag var alltför fokuserad/inne i mig själv för att kunna lyssna på personalen”

Kvinna H, födde vaginalt

Födelseregistret som Socialstyrelsen driver sedan 1973 är nämligen fullmatat med information. I registret samlar uppgifter från mödravårdscentralen, förlossningskliniken och från nyföddhetsvården. Därför sträcker sig information från vilka läkemedel mamman tagit under graviditeten till vilken smärtlindring som användes under förlossningen. 

Registerhållarna det Medicinska födelseregistret stor vikt vid att tillgängliggöra sitt innehåll på en övergripande nivå för allmänhet, sjukhus och forskning.

Stora skillnader i landet

- Varje år släpper vi en rapport om uppgifterna i födelseregistret, berättar Emma. Vi gör också mer djuplodande utredningar om olika områden, under 2010 kommer till exempel en särskild rapport om kejsarsnitt, berättar Emma.

Trender i 2009 års rapport är att förstföderskorna inte längre blir äldre och att andelen kejsarsnitt inte längre ökar, alltså inga stora förändringar från tidigare år. Inom landet finns dock stora skillnader.

- Det är svårt att jämföra sjukhus rakt av. Mödrarnas profil ser så olika ut på de olika sjukhusen, en del sjukhus tar hand om de flesta av sina förlossningar själva medan andra remitterar de mer komplicerade förlossningarna till andra sjukhus osv, berättar Emma. Men trender går ändå att se. 

Larma och varna

En viktig uppgift för Socialstyrelsen är att kunna slå larm om någon medicin visar sig vara skadlig för foster.

- Socialstyrelsen fick det uppdraget efter neurosedyn-skandalen på 60-talet, förklarar Emma. Därför registrerar vi vilka mediciner mödrarna tar under graviditeten.

Resultaten används bland annat av Läkemedelsverket , för att titta på olika mediciner. Det finns en mycket stor försiktighet kring medicin för gravida, just för att det inte ska hända igen. 

Forskning och nyfikenhet

- Vårt övriga data ska även det finnas tillgängligt för forskning, säger Emma. Det ska också kunna vara en hjälp för sjukhus som vill utvärdera sig själva.

För alla intresserade gravida och föräldrar samlar registren en guldgruva av information om andel kejsarsnitt, vilken smärtlindring som används och skillnader för förstföderskor och omföderskor mellan de olika sjukhusen.

- Alla mödrar har rätt att få utdrag från sin egen förlossning, berättar Emma.

Fick mamman då svar på om hennes barn var störst i Sverige?

- Nej, vi är restriktiva med information som kan vara peka ut enskilda personer eller bero på inmatningsfel. Det gäller också journalister som ringer och ber att få exakt längd eller vikt på den största nyfödda. Däremot kan man få veta till exempel hur många det var i samma viktgrupp, avslutar Emma.

Alltfler förlossningar slutar med kejsarsnitt, ungefär 17 %. Det blir vanligare att kvinnor väljer kejsarsnitt, på grund av rädsla eller för att undvika risken för bristningar och andra skador. Även om kejsarsnitten är mycket säkra idag, med små risker för kvinnan och för barnet, kan de medföra andra problem.

- Det är förståeligt att kvinnan känner rädsla inför förlossningen. Att undvika rädslan genom till exempel kejsarsnitt är tyvärr ingen lösning i längden. Att istället möta rädslan, och faktiskt gå igenom en vaginal förlossning, kan vara en hjälp för att bli en starkare och tryggare person, säger Maria.

Upplagt för konflikter

Förlossningen är ofta oerhört känsloladdad. För föräldrarna är varje förlossning unik. Särskilt för förstagångsföderskor är allt nytt och kanske svårt att förstå. För en del blir förlossningen en svår upplevelse, där känslan efteråt är kanske snarast ilska eller rädsla. En del mammor blir så avskräckta av sin första förlossning att de inte vill föda igen.

- Negativa förlossningsupplevelser kan ofta bottna i brister i bemötandet, berättar Maria. Det kan handla om barnmorskor som inte förstår blivande föräldrars oro och bekymmer, och inte tar hand om deras rädsla på rätt sätt. Det kan också handla om outtalade förväntningar från föräldrarna som barnmorskan inte har någon chans att gissa sig till.   

Läkare kan också upplevas som bryska och oförstående. Läkaren kallas in när något har gått snett och står ofta inför snabba och svåra beslut, berättar Maria.

- Läkaren kan behöva komma in och styra situationen, berättar Maria. Tända lamporna, säga åt kvinnan att stå eller sitta på något annat sätt, besluta om instrumentell förlossning eller snitt.

Många förlossningsavdelningar strävar efter att skapa en hemlik och harmonisk känsla, med värmeljus och att kvinnan får känna efter vilken position som känns bäst. Om läkaren bara går in och tar över på förlossningsrummet kan omställningen naturligtvis bli ganska chockartad för många kvinnor.

- Det här är något läkaren behöver tänka på, fortsättar Maria. Det är kanske inte nödvändigt att rusa in i förlossningssalen, tända lysrören och sätta igång med sugklockan utan att kvinnan och hennes partner får en chans att förstå vad som händer. Det beror givetvis på hur akut läget är. 

Risk för negativ spiral

Feltoleransen är extremt låg vid förlossningar, naturligt nog. Förlossningar ska sluta med en frisk mamma och ett friskt barn. Sverige hör också till de länder i världen som har absolut säkrast förlossningar. Detta kan dock ha lett till en överdrivet hög försiktighet med alltfler kejsarsnitt. Den ökade andelen snitt har inte lett till att färre barn dör i samband med förlossningen.

- När barnet har gått för långt ner i förlossningskanalen är det mycket svårare att utföra kejsarsnitt om det skulle behövas, berättar Maria. Om något då går fel längre fram blir läkaren tvungen att använda sugklocka eller genomföra mycket mer riskfyllda snitt. Därför väljer en del läkare, för att vara på den säkra sidan, att utföra kejsarsnitt i ett tidigt skede.

- En följd av detta blir ju att läkarna får mindre träning i andra sätt att hantera förlossningar. Det kräver övning att använda sugklocka eller förlossningstång, det krävs lite mod att börja använda de instrumenten. Samma sak med barn som är vända åt fel håll, såsom vid sätesbjudning då det krävs övning för att utföra yttre vändning av barnet.  

Positiva vägar att gå

Det finns metoder för att göra förlossningen till en bra upplevelse för den födande kvinnan. Det är centralt att mamman är så förberedd som möjligt, för att bättre förstå vad som händer och för att kunna slappna av och fokusera på det som är viktigt.

- Det går inte att styra en förlossning helt och hållet, den följer sitt eget förlopp, berättar Maria. Men att ta reda så mycket som möjligt om vad som kommer att hända och vad man kan göra i de olika faserna gör att förlossningen kan gå lättare. Det underlättar också i kommunikationen med personalen.

För mycket rädda blivande mammor finns det Aurora-kliniker runt om i Sverige, där specialutbildad personal hjälper kvinnorna att bearbeta sin rädsla.

Förlossningspersonalen kan också göra mycket, bland annat genom att se till att förlossningen går i rätt tempo. Kvinnan ska helst inte komma in på förlossningsavdelningen förrän det aktiva skedet har kommit igång, så att personalen inte börjar göra åtgärder för tidigt. Det finns vilka kriterier som ska vara uppfyllda för att man ska säga att förlossningen gått in i det aktiva skedet. Samtidigt är det viktigt att se till att inte förlossningen drar ut för mycket på tiden. Efter allt för långt förlossningsarbete kan kvinnans livmoder bli alltför trött för att orka krama ut barnet.

- Vi läkare måste våga förmedla ett budskap att även om det gör ont att föda barn så finns det otroligt många positiva faktorer. Lösningen är inte att undvika det man är rädd för utan att man möter rädslan och blir tryggare och starkare som person, avslutar Maria.

Expertseminariet inleddes med en kort sammanfattning av torsdagens konferens, som du hittar längst ner. Sedan följde gruppdiskussioner och presentationer av bland andra Jon Ahlberg från Landstingens Ömsesidiga Försäkringsbolag. Anteckningar från seminariet hittar du nedan. Kommentera om du har tillägg eller förändringsförslag.

Kontakta oss gärna om du har frågor om seminariet:

Pontus Österberg: 073 430 40 33

Kerstin Beckman 070 868 95 20

Minnesanteckningar från expertseminariet (pdf)

Sammanfattning av torsdagens konferens (pdf)

(Klicka på bilden för att starta nedladdning av presentationen)

Att enkelt kunna få vård i ett annat EU-land har länge varit en fråga för parlamentet i Bryssel. I april 2009 ställde sig Europaparlamentet bakom ett lagförslag som ska förenkla både tillgången på, och ersättningen för, gränsöverskridande sjukvård. Benno van Beek är en av de som arbetar för att göra det möjligt, genom att införa gemensamma riktlinjer, definitioner och regler i alla EU:s medlemsländer.

– Det behövs bland annat på grund av att en del patienter har närmaste sjukhus på andra sidan landsgränsen. Eller att kompetensen i det egna hemlandet inte räcker till. Vi vill öka valmöjligheten och förbättra patienters information om sjukvården, säger han.
Genom ett ökat samarbete mellan EU-länderna ska patienter kunna veta hur sjukvården i ett annat land är organiserat och vilka rättigheter patienten har, genom att känna till hur det fungerar i hemlandet. Läkare i olika länder ska också enkelt kunna diskutera den bästa behandlingen för en patient.

Men hindren på väg till ett gemensamt sjukvårdssystem är många. Varje land bestämmer över sin egen sjukvård.

– Bara i mitt eget hemland, Holland, har vi stor variation på hur riktlinjer och definitioner ser ut. Skillnaderna inom länder är lika stora som mellan länder. Det går inte heller att säga vilket synsätt som är bra och dåligt, eftersom alla har sin egen kultur och historia inom sjukvården.
Därför är det också svårt att jämföra sjukvården mellan länderna. Det är inte ens självklart att ordet "kvalitet" innebär samma sak i ett land som ett annat. Eller att ett medlemsland tycker att det är en fråga som knappt är värd att diskutera.

– Just nu är det extra svårt att genomföra förändringar av det här slaget på grund av finanskrisen. Även om medlemsländerna är intresserade av att ha en gemensam policy kring sjukvården, prioriterar inte alla att lägga resurser på en sådan här fråga.
När det kommer till att kunna jämföra sjukvård, både inom och mellan länder, vill han understryka betydelsen av balans.

– Det finns ett stort behov av genomskinlighet och för vården att bli mer patientcentrerad. Men samtidigt finns en risk att personalen inom hälso- och sjukvården tappar motivationen för sitt arbete, om personalen hålls ansvarig för allt som händer. Det finns en risk att man överskattar utvärderingar. Vi vill höja vårdkvaliteten, inte få personalen att tappa motivationen.

Benno van Beek är nu i full gång med att diskutera gemensamma riktlinjer med den svenska hälso- och sjukvården.

– Sverige är ett gott exempel vad det gäller öppna register. Och ni verkar ha lyckats undvika "blaming and shaming", att hänga ut en särskilt läkare eller sjuksköterska när något går snett. Det är nästan alltid systemet som orsakar felen, sällan en enskild person.

När tror du att EU:s medlemsländer kan ha gemensamma riktlinjer och definitioner inom hälso- och sjukvården?
– Det kommer att ta tid. Jag har jobbat med det här i nio år nu och det kommer säkert att ta minst fem, tio år till. Men vi kommer dit. Just nu läggs omkring en procent av EU:s budget på frågan om gränsöverskridande vård. Den summan kommer att öka framöver.

Varje år går 1,5 miljoner amerikaner in på sidan calhospitalcare.org för att jämföra kvaliteten på 246 sjukhus i Kalifornien. Projektet bakom webbsidan har, sedan starten 2004, haft lika många representanter från alla de grupper som berörs av den amerikanska sjukvården med i styrelsen. Där finns bland andra talesmän för sjukhus, sjukvårdsexperter från stat och universitet, sjukförsäkringsköpare (företag och fackföreningar) och patienter, eller som Adams Dudley gärna kallar dem - konsumenter.

– Det är väldigt viktigt att just konsumenterna sitter med vid samma bord. Ofta kommer inte vårdgivarna och sjukförsäkringsköparna, de som betalar för vården, överens. Min huvudroll liknar därför lite den som Mellanöstern-fredsmäklaren har. Vi vill inte hela tiden höra läkarna säga "det här kan vi inte göra", eller försäkringsköparna "det här kan vi inte betala för". Sitter konsumenterna med i mötesrummet så skärper sig ofta de andra parterna och fokuserar istället på att hitta konstruktiva lösningar, säger han.

Samtidigt är konsumenterna en stor och komplex grupp med olika önskemål.

– Det som patienterna främst vill ha för att kunna välja sjukhus, är åsikter från och information om "människor som är som jag". Därför vill vi ha med representanter som täcker så många patientgrupper som möjligt. Men det är omöjligt att täcka alla perspektiv.

Oenighet om vilken statistik som ska visas

När patienterna och experterna inte är överens om vilken statistik som är önskvärd, får Adams Dudley och hans kollegor försöka att medla även där.

– Många gånger känner patienterna vad som är god och dålig kvalitet, men de kan inte beskriva det tekniskt. Vi försöker därför ta reda på varför konsumenterna vill ha en specifik jämförelsefaktor. Till exempel har många patienter önskat statistik över hur många kejsarsnitt som utfördes på de olika sjukhusen. Experternas svar var: "det finns inget 'korrekt' eller 'optimalt' antal av kejsarsnitt att sträva efter!". Men för patienterna handlade det inte om att jämföra vårdkvalitet, utan att se tendenser hos sjukhusen - så att de som väldigt gärna ville ha ett kejsarsnitt kunde söka sig till det sjukhus där det kanske var mest troligt att få ett och vice versa. Det handlade om ett personligt val. Så då skapade vi en indikator som vi tydligt markerade att den inte hade med kvalitet att göra, och både experter och patienter var nöjda, säger han.

Sjukhusinformation på CalHospitalCompare

Webbplatsen består i princip av två delar. Dels en kortfattad, förenklad sida för allmänhet och patienter, och dels en sida som bara är öppen för sjukvårdspersonal, där statistik och rapporter publiceras i sin helhet för att vårdgivarna ska kunna se exakt var problemen finns. Sjukhusen betalar för denna "service", tillsammans står de för 20 procent av webbplatsprojektets budget.

– Vi ger sjukhusen data i råformat så att de har möjlighet att göra någonting åt en eventuellt dålig statistik, säger Adams Dudley.

På webbplatsen finns över 80 faktorer för att mäta vårdkvalitet, och statistiken uppdateras varje kvartal. Här presenteras både medicinska förhållanden och undersökningar av patienternas upplevelser.
I början var inte sjukhusen särskilt bekväma med att bli bedömda.

– Men vi involverade även dem i allt vi gjorde. De fick skicka representanter till oss för att vi tillsammans skulle utveckla mätmetoder, säger han.

Varje avdelning på ett sjukhus har särskilda kvalitetsindikatorer som är viktiga. Därför har projektet tillsatt en kommitté med experter för varje område inom vården som ska mätas.

Adams Dudley beskriver amerikanerna som "shoppers", som gillar att köpa och jämföra. Och eftersom det i snitt finns fem sjukhus inom en mils radie i Kalifornien, är många besökare på calhospitalcompare.org ute efter att hitta nya, bättre sjukhus att söka vård hos.

Tror du att det amerikanska systemet med privat finansiering av vård påverkar förmågan att vilja jämföra vårdkvaliteten?

– Nej, det tror jag inte. Och skillnaderna mellan olika sjukhus är inte så stora generellt, något sjukhus är bättre på en sak medan ett annat är bättre på något annat. Men ju mer specifika mätmetoderna är desto större blir valfriheten.

Här hittar du CalHospitalCompare.org

Det nederländska välfärdssystemet har av tradition, liksom det svenska, präglats av principer om jämlikhet och solidaritet och en gemensam finansiering. Men till skillnad från Sverige organiseras det nederländska hälso- och sjukvårdssystemet genom privata försäkringar och vårdproducenter. Konkurrensen på den nederländska sjukvårdsmarknaden är dock starkt reglerad och stor vikt läggs vid att bevara den gemensamma finansieringen och den universella täckningen. Under de senaste åren har en rad förändringar genomförts, bland annat för att öka konkurrensen både mellan försäkringsbolag och mellan vårdgivare, och för att stärka patienters ställning.

Alla tas emot

Under 2006 lanserades ett nytt försäkringssystem där alla medborgare tecknar en enhetlig och obligatorisk basförsäkring. Innehållet fastställs av staten och i den ingår primärvård, specialiserad vård, psykiatri, akutvård, medicinska hjälpmedel, mödravård, tandvård (upp till 22 år). Även viss paramedicinsk vård ingår i basförsäkringen. Det gäller till exempel sjukgymnastik, logopedi och dietistråd. Vården tillhandahålls av privata vårdproducenter, enskilda läkare och vårdinrättningar som träffar avtal med försäkringsföretagen, som i sin tur konkurrerar om kunderna (medborgarna) genom att erbjuda sjukvårdsförsäkringar.

Alla medborgare måste teckna en grundförsäkring och försäkringsbolagen är skyldiga att acceptera alla medborgare som kunder oavsett ålder, kön och hälsostatus. Utöver val av försäkrare kan medborgare i Nederländerna välja nivån på premien, vilken typ av försäkringsbrev de önskar (vård eller ersättning för utgifter), vårdgivare och självrisknivå, från € 150 (€ 103 för kroniskt sjuka) upp till € 500. De kan även välja att teckna tilläggsförsäkringar för vård som inte inkluderas i baspaketet, vilket under 2008 hela 92 procent av befolkningen gjort. De vanligaste tilläggen är ofta sjukgymnastik, tandvård, glasögon/linser och alternativmedicin.

Stöd för att välja

För att underlätta möjligheten till informerade val publiceras konsumentut­värderingar av försäkringsbolag på www.kiesbeter.nl som en form av användarvänliga kvalitetsjämförelser. På webbsidan finns även annan konsumentvänlig information om till exempel läkemedel, apotek, vårdgivare och patienträttigheter. Regeringen har också sammankallat kommittéer där patient­företrädare, vårdgivare och försäkringsbolag ingår, för att utarbeta så kallade ”normer för ansvarsfull vård”. Dessa ska ligga till grund för de nationella kvalitets­indikatorer som ska tas fram dels för den kvalitet patienterna upplever, dels för kliniska processer och utfall. Målet är att det 2011 ska finnas nationella indikatorer för 80 produkter inom den specialiserade vården. Det kan ytterligare förbättra möjligheterna för medborgarna att välja vårdgivare efter den kvalitet som utförs.

Vårdbidrag för den som inte kan betala

I Sverige betalar vi genomsnitt 20 000 kr/år per person (motsvarande cirka € 1850) för hälso- och sjukvården genom landstingsskatten och olika statliga skatter. Premien i Nederländerna är i genomsnitt cirka € 1 050/år (till det kommer ytterligare finansiering genom en arbetsgivaravgift om 6,5 procent). Försäkringsbolaget bestämmer hur mycket denna premie ska kosta, men de måste erbjuda samma vård till alla försäkringstagare för denna premie. Medborgare som inte har möjlighet att betala den fastställda premiesumman för grundförsäkringen kan ansöka om ett statligt vårdbidrag, hur stort bidraget är beror på individuell inkomst. Barn under 18 betalar inga premieavgifter.

Valfriheten värnas

I det tidigare systemet var försäkringsbolagen tvungna att träffa avtal med alla vårdgivare i Nederländerna (alla som var ackrediterade av staten), ett krav som nu tagits bort. Försäkringsbolagen är dock fortfarande försiktiga med att på annat än frivillig basis begränsa kundernas valmöjligheter. Det innebär att de nederländska patienterna har stora möjligheter att välja såväl försäkringsbolag som vårdgivare. Vissa försäkringsbolag har på försöksbasis börjat erbjuda sina kunder reducerade premieavgifter och/eller återbetalning av självrisken om de väljer utvalda vårdgivare.  

Matilde Millares är medförfattare till rapporten: Vad vi kan lära av europeisk hälso- och sjukvård – erfarenheter och lärdomar från Storbritannien, Nederländerna, Belgien och Spanien. Svenskt Näringsliv, 2009

I Storbritannien finns sedan 2004 ett system där en stor del av den ersättning primärvården får baseras på den kvalitet de erbjuder sina patienter. Kvaliteten mäts genom ett antal så kallade indikatorer, både medicinska indikatorer (som täcker ett antal folksjukdomar som diabetes, kol, stroke och hjärtsvikt) och indikatorer som handlar om hur nöjda patienterna är, hur tillgänglig patienterna upplever vården och hur väl vårdcentralens organisation fungerar. De medicinska indikatorerna mäter huvudsakligen processer, alltså om åtgärder vidtagits och endast i mindre utsträckning resultatet av behandlingen.

Utökade valmöjligheter

Parallellt med programmet för kvalitetsjämförelser har de brittiska patienternas möjligheter att välja vårdgivare utökats väsentligt.  National Health Services (NHS), som ansvarar för den brittiska sjukvården, redovisar på en webbsida enskilda mottagningars kvalitetsresultat och man kan även se genomsnittliga poängresultatet både för det sjukvårdsområde man bor inom och på nationell nivå. Det innebär att man som patient kan göra informerade val mellan vårdcentraler på basis av exempelvis den medicinska kvaliteten eller andra patienters upplevelser av kvalitet och bemötande. Som patient kan man alltså välja vårdcentral utifrån de aspekter som man själv värderar högst.

Nästan alla vårdenheter deltar

Det är frivilligt för primärvårdsenheterna att delta i det brittiska programmet för kvalitetsjämförelser, men nästan hundra procent av enheterna i Storbritannien deltar. Praktiskt fungerar programmet som så att information om kvaliteten hämtas automatiskt från vårdmottagningarnas journalföring. Kvaliteten i den brittiska primärvården har generellt höjts sedan slutet av 1990-talet och utvärderingar pekar på att den rent medicinska kvaliteten har höjts ännu mer inom ramen för kvalitetsprogrammet. Senast redovisade resultat gäller 2007-2008 och där varierar antalet uppnådda poäng i de olika kvalitetsområdena mellan 93 och 97 procent.

Bättre förebyggande vård

Flera av de kliniska indikatorerna handlar också om förebyggande åtgärder. För hjärt- och kärlsjukdom finns till exempel indikatorer för andelen patienter på mottagningen som fått livsstilsråd om fysisk aktivitet, rökavvänjning, säker alkoholkonsumtion och en hälsosam kost, andelen patienter som fått influensavaccin och andelen patienter vars kolesterol och blodtryck mätts under de senaste femton månaderna. Det är fortfarande tidigt att säkert konstatera vilka effekter programmet haft på den förebyggande vården, men det faktum att majoriteten av mottagningarna i Storbritannien fått så pass höga poäng de första åren tyder på att de åtgärder som ingår i programmet blir alltmer rutinmässiga. Det går inte att klart tolka vilka effekter programmet haft för hälsoskillnader. Viss forskning tyder på att programmet har minskat skillnader mellan mindre och mer socialt utsatta områden, men det har egentligen inte varit programmets ursprungliga syfte - de positiva effekter som man sett har snarare varit ytterligare en fördel för programmet.

Patientupplevelse med i nya indikatorer

Det finns olika åsikter om kvalitetsförbättringarna är tillräckliga i relation till kostnaderna för programmet. Vad som ändå är tydligt är att en stor majoritet av primärvårdsmottagningarna har uppnått de utsatta målen. Hittills har man inte sett några tydliga tendenser till att den vård som inte ingår i programmet prioriterats ned, men den allmänna uppfattningen är också att det inte varit särskilt svårt att uppnå goda poängresultat, behovet av strategiskt beteende har därför varit begränsat. Sedan programmet lanserades har en del förändringar gjorts, dels för vilka indikatorer som ingår, dels hur många poäng som ges. Till exempel har nya patientupplevelserelaterade indikatorer och nya kliniska indikatorer införts. Tanken är att utvärderingar av indikatorerna ska ske som en del av programmets fortlöpande utvecklingsarbete.

Matilde Millares är medförfattare till rapporten: Vad vi kan lära av europeisk hälso- och sjukvård – erfarenheter och lärdomar från Storbritannien, Nederländerna, Belgien och Spanien. Svenskt Näringsliv, 2009

Våren 2007. Danmarks hälsominister Lars Løkke Rasmussen proklamerar i direktsänd tv att landet ska få ett nytt system för att bättre kunna jämföra vårdkvaliteten hos landets sjukhus - inom bara några månader. För Danmarks nationella hälsostyrelse, de som ska utföra arbetet, är detta en nyhet. Det blir bråttom. Men ett halvår senare lanseras webbplatsen sundhedskvalitet.dk, med jämförelser baserade på redan befintlig statistik.

Så beskriver Morten Freil, ordförande för patientföreningarnas paraplyorganisation i Danmark, orsaken till att deras system inte fungerar särskilt bra.

– Alla gillar att öppenheten och jämförelsesystemet finns, men alla är också överens om att den här första versionen behöver utvecklas för att bli användbar. Som det är nu är informationen varken förståelig eller korrekt, säger han.

På sundhedskvalitet.dk värderas varje sjukhus med ett antal stjärnor baserat på hur de låg till i statistiken. Fördelen med den nya webbplatsen var att den för första gången gav patienterna en helhetsbild av vad statistiken pekade på hos varje sjukhus, till skillnad från de komplicerade och ofta interna Internettjänster som redan fanns. Nackdelen var att det blev lite för enkelt, och att statistiken bakom stjärnorna handlade väldigt lite om dödlighet och andra medicinska kvalitetsindikatorer. Istället presenterades statistik på hur många handfat som fanns på varje sjukhus, för att bedöma kvaliteten på hygien.

– En del sjukhus plockade fram gamla uttjänta handfat och kopplade dem till vattenledningssystemet nere i källaren för att få upp statistiken, säger Morten Freil och skrattar.

Han efterlyser ett större samarbete med patienter för att bestämma vilka faktorer och indikatorer som ska mätas och presenteras. Den paraplyorganisation han företräder, Danske Patienter, bildades 2007 framför allt i syfte att underlätta en sådan dialog mellan patienter och experter.

– Hälsostyrelsen tyckte att det var för svårt att sammankalla representanter från alla patientorganisationer för att diskutera kring indikatorerna. Nu behöver de bara fråga oss, som representerar alla patientgrupper. Men vi jobbar också på att få med de direkt berörda patienterna på diskussionsmötena. Patienterna behövs ombord för att säkra att det du mäter är viktigt ur ett patientperspektiv.

Organisationen Danske Patienter rekommenderar också att sjukvårdspersonalen hjälper patienten med information i valet av vårdgivare. Något som redan tillämpas i Norge men som där kritiserats av sjukvårdspersonalen för att det blir en extra arbetsbörda som inte hinns med.

– Så är det även i Danmark, och så länge jämförelsesystemet fungerar dåligt så förstår jag att de inte vill lägga tid på det. Men det borde inte vara en ursäkt för att inte ha den här typen av system och dialog, säger han.

För många patienter i de länder som har infört fria val av vårdgivare är avståndet viktigast. Även om ett sjukhus eller en vårdcentral presterar bättre, statistiskt sett, vill eller kan man inte åka för långt för att få vård. Men i Danmark är avstånden mellan sjukhusen inte särskilt stora.

– Om pålitlig statistik talade om att ett annat sjukhus hade bättre resultat tror jag att de flesta skulle välja det sjukhuset.

Tror du att personalen på ett sjukhus kommer att rekommendera en patient att gå till ett annat sjukhus om det är bättre, statistiskt sett?

– Det fungerar inte så idag och det kommer att ta år innan det gör det. Men än en gång, om vi får bättre data så skulle det underlätta. Vi behöver ändra kulturen, och vi jobbar på det.

Har patienterna en väldigt stark ställning inom arbetet med hälso- och sjukvård i Danmark?

– Nej, inte än. Danmark beskrivs visserligen i en EU-rapport som det land som är bäst på patienträttigheter och på att involvera patientorganisationer i beslut som rör hälso- och sjukvården. Men vi har mycket kvar att göra. I Australien, till exempel, är man enligt lag tvungen att involvera patienterna i utvecklingen av nya riktlinjer för vården. I Danmark är det väldigt slumpartat, så min önskan är att vi också får till en lag om det.

Sedan år 2001 har Norges medborgare, genom patienträttighetslagen, själva fått välja vilket sjukhus de vill söka vård hos.

– Länge var ”fritt sykehusvalg” enbart en politisk sak, bland patienter och sjukvårdspersonal fanns inte något stort engagemang i frågan. Men efter att valet införts kom den allmänna diskussionen igång ordentligt, säger Per Skretting, läkare och specialrådgivare inom statistik och analys hos statliga Helse Sør-Øst, som äger alla sjukhus i sydöstra Norge.

Debatten om sjukhusvalet, ”fritt sykehusvalg”, kom i mångt och mycket att handla om bristen på information och om att systemet inte fungerade.

– Statistiken var mest intressant för sjukhusdirektörer och chefer. Såväl patienter som sjukvårdspersonal var kritiska. Patienterna förstod inte hur det hela fungerade och sjukvårdspersonalen, som uppmanades att hjälpa sina patienter med att välja vårdgivare, tyckte att det hela mest innebar en extra arbetsbörda för dem, säger han.

I samband med att sjukhusvalet infördes en nättjänst, där patienterna kan söka information om bland annat väntetider, antalet sjukhusinfektioner och matkvalitet på hemsidan frittsykehusvalg.no, och en telefontjänst med sjukvårdsrådgivning.

– Nättjänsten fungerar inte särskilt bra, eftersom informationen där är dåligt uppdaterad vilket gör att patienterna får ut missvisande statistik. Men telefontjänsten har varit en framgång.

I Norge är uppgifter om väntetider och annan vårdrelaterad service offentliggjord. Men medicinska prestationer, som behandlingsresultat, är fortfarande dolda för allmänheten - ett faktum som gör att konkurrensen mellan sjukhusen inte egentligen ökat sedan innan, menar Per Skretting.

Den främsta anledningen till att man införde systemet med vårdval i Norge var de långa väntetiderna. Och sedan systemet infördes har de kortats något.

– Marginellt, säger Per Skretting.

Däremot, menar han, har vårdvalet haft stor inverkan på hur landets sjukhusanställda ser på vårdkvalitet.

 – Servicen och respekten för patienterna har klart förbättrats, rent generellt. Det är mycket möjligt ett resultat av patienternas valmöjlighet.

Vad tycker du själv om det fria sjukhusvalet? Skulle det ha införts om du fick bestämma?

– Personligen tycker jag att det är fint att patienten har rätt att välja. Och det har vuxit fram ett väl fungerande informationssystem där sjukhusen har blivit mycket bättre på att informera. Väntetider och yttre ting, som att personalen är vänlig och att det finns tv på rummet, kan betyda mycket för vissa. Men om vi kunde ha offentliggjorda behandlingsresultat hade det inneburit en ordentlig konkurrens, och då kanske det fria sjukhusvalet hade varit mer befogat.

På webbplatsen drfosterhealth.co.uk beskrivs den som en ”officiell och oberoende guide till sjukvård” och webbplatsprojektets mål att ”inte bara informera, utan också fungera som en katalysator för förändring”.

Det senare påståendet är, om man ska tro projektets chefsstatistiker Simon Jones, i allra högsta grad förverkligat.

– Vi var absolut en katalysator för att driva på den politiska viljan att införa fria vårdval i Storbritannien, säger han.

Grundaren av organisationen Dr Foster, före detta nyhetsredaktören Tim Kelsey, kom på idén när han letade efter ett bra sjukhus till sin fru att föda på. Han hittade ingen tillfredsställande information om vårdkvalitet, utan började själv publicera sjukvårdsstatistik. I dag är Dr Foster störst i Storbritannien på att jämföra vårdkvalitet.

– Tidigt upptäckte vi att statistiken visade på stora och allvarliga skillnader i dödligheten mellan landets olika sjukhus. Hundratals människor dog som säkert inte behövde dö. Genom att offentliggöra statistiken fanns det en möjlighet att också göra något åt det. I dag har vi bättre service till patienterna och en dramatiskt lägre dödlighet på sjukhusen, säger Simon Jones.

Men vägen dit var lång. Redan 2001, fem år innan själva webbplatsen lanserades, försökte Tim Kelsey publicera en tidningsbilaga där dödligheten på alla landets sjukhus presenterades. Först efter många turer släpptes den till tryckeriet.

– Den medicinska lobbyn i Storbritannien är väldigt stark, och vi var nära att stoppas helt. Men nu vänder sig sjukhusen till oss när de vill undersöka problem som de har. Vår webbplats används av väldigt många såväl patienter som sjukvårdsanställda, och vår forskning är omskriven i de flesta nyhetstidningar, säger Simon Jones

Sjukhusinformation från Dr Foster

Liksom den amerikanska motsvarigheten calhospitalcompare.org består brittiska drfosterhealth.co.uk av två delar. Dels en detaljerad webbsida över all tillgänglig data som sjukhusen köper för att själva kunna undersöka var problemen finns, och dels en förenklad sida för allmänheten.

Simon Jones poängterar hur viktigt det är att engagera patienterna i arbetet med att ta fram statistik om vårdkvalitet.

– Allt vi gör måste vara i patientens intresse. Vi har till exempel en etisk kommitté med patientrepresentanter, som tar fram nyckelfrågor tillsammans med oss. Sedan kan patienten också ge direkt feedback på ett specifikt sjukhus på webbplatsen. Något som ifrågasattes av experter, som var rädda att det skulle missbrukas. Istället har vi fått väldigt konstruktiv och användbar kritik på det sättet. Det lärde oss att vi borde lita mer på patienten, säger han.

Här hittar du dr Foster

Det är vår moderata utgångspunkt att sjukvården ska vara solidariskt finansierad via skatten, ges efter behov och vara tillgänglig för den som behöver vård. Vi ser att svensk sjukvård håller hög kvalitet i jämförelse med andra länder, men vi ser också olika utmaningar och problem. Den bristfälliga tillgängligheten till svensk sjukvård har länge varit ett stort problem. I ett internationellt perspektiv har vi långa köer till vården i Sverige.

Vi har under hela denna mandatperiod velat införa Vårdval i Örebro län utifrån de speciella förutsättningarna som finns här. Tyvärr har dock den röda majoriteten hela tiden sagt nej. Så det är tack vare regeringen som nu patienterna i Örebro län får möjligheten till valfrihet inom primärvården. Utan regerings agerande hade valfriheten varit minimal i Örebro län och vårdköerna fått fortsätta växa. Nu kommer det att förändras och det är bra.

Det är patienternas valfrihet och behov av vård som står i centrum i ett vårdval. Patienterna ska ha rätt att själv välja läkare eller vårdcentral och vårdpengen ska följa patientens val. Patienternas valfrihet gör att konkurrensen mellan vårdcentralerna kommer att öka. För att kunna göra goda val baserade på bland annat kvalitet och tillgänglighet behöver Öppna jämförelser utvecklas så att patienterna lätt kan ta del av den information som patienten behöver.    

Jag ser flera fördelar med Vårdval i primärvården, bl.a. så skapar den frihet för patienten, vårdgivarna konkurrerar med kvalitet istället för med lägsta pris, pengarna följer patienten och landstinget slipper besvärliga upphandlingar av vårdcentraler som skapar oro hos både personal och patienter. Förhoppningsvis kommer vårdval att generera fler vårdgivare men detta har inget egenvärde. Jag lägger ingen värdering i vem som är huvudman för verksamheten, det är patientens val som avgör. Det viktigaste är att patientens rättigheter stärks, att kvaliteten höjs och att tillgängligheten förbättras. Regeringens vårdvalsförslag lägger grunden för detta. Skiljelinjen i svensk vårdpolitik är tydlig och stor. Med de rödgrönas politik är det politiken som bestämmer var vården ges medan det med alliansens politik blir patienten som får välja var man ska få sin vård. Vårdval stärker patienternas rättigheter.

Kent Persson

Kent Persson är oppositionsråd i Örebro läns landsting för Moderaterna. Han bloggar på Kent Persson (M) blogg.

Patienterna fick berätta vad de vill veta om sina vårdgivare, vad som är god tillgänglighet för dem och hur de vill ha sin information. Det här var vad de svarade.

Information

Personalens kompetens

Nästan tre av fyra svarande (74 %) tycker att det är mycket viktigt att få information om vårdpersonalens kompetens.

OmVårds tips till vårdcentraler:
Rekrytera kunnig personal och satsa på vidareutbildning och specialisering. Och viktigast av allt: berätta om vilka ni är.

Att enheten arbetar med ständiga förbättringar

70 % av de svarande tycker att det är mycket viktigt att få veta om mottagningen jobbar med att ständigt förbättra sina svaga sidor.

OmVårds tips till vårdcentraler:
Det finns ingen enhet eller arbetsplats som är perfekt från början, däremot kan alla bli bättre. Satsa på ständig förbättring av verksamheten. Berätta öppet om era målsättningar och hur långt ni har kommit.

- Det blir allt viktigare att vårdcentralerna och hälsoenheterna kan berätta om sig själva, nu när de befinner sig i en situation där de konkurrerar om patienterna, säger Pontus Österberg, projektledare på OmVård.se. Patienterna vill veta vad de har att förvänta sig när de tar kontakt med vården. Vårdenheterna kan vinna mycket på att vara generösa med information om sin kompetens och sitt förbättringsarbete.

Tillgänglighet

Enkelt att komma på besök

Det allra viktigaste när det gäller tillgänglighet är att få komma på besök snabbt, tätt följt av att få snabb telefonkontakt. Däremot är det inte så viktigt att kunna komma på andra tider än normal kontorstid.

OmVårds tips till vårdcentraler:
Det personliga mötet spelar stor roll. Se till att det är enkelt att komma i kontakt med er.

- Ett överraskande resultat var att så få tyckte att det var viktigt att vårdcentralen var öppen utöver normala kontorstider, fortsätter Pontus. Det här skiljer sig i och för sig en del över landet. Personer som bor i storstäder är mer intresserade av annorlunda öppettider än övriga. Storstadsborna är också mer intresserade av att få information över Internet än personer utanför storstäderna.

Informationsväg

Det mest uppskattade sättet att få informationen på är via brev, tätt följt av Internet. Internet är dock den kommunikationskanal som är allra viktigast att satsa på för de vårdenheter som främst riktar sig till åldersgruppen 15-29, till exempel ungdomsmottagningar och studentmottagningar.

Med pukor och trumpeter har så det fria vårdvalet lanserats här i Västra Götaland. Det hela började gälla från 1 oktober. Intresset är stort från diverse aktörer, hela 250 vårdcentraler har anmält sitt intresse. Av dessa är ca 100 nya, privata.  De allra flesta i stor-Göteborg. Det är inte konstigt, av två anledningar. Dels är det i Göteborg som primärvården fungerar som sämst, dels så söker sig privata alternativ alltid till storstäderna, oavsett vad det gäller för verksamhet. Om hälso- och sjukvård är en vara som ska fördelas enligt marknadsmässiga principer, som i vårdvalssystemet, så kommer etableringar alltid att ske där det lönar sig bäst. Intresset från medborgarna går att beskriva som måttligt (de allra flesta av oss har valt att stanna där vi var) och störst där det fungerat sämst, naturligt nog.

Det finns EN sak som är bättre med regionens plan än med Hallands och Stockholms motsvarigheter; det finns en social vägning som gör att vårdcentraler som får många vårdtunga patienter får kompensation. Det är en förbättring, men det räcker inte!

Vänsterpartiet har i regionstyrelsen som enda parti röstat emot förslaget bland annat med motiveringen: ”sjukvården inte passar för ett kundvalssystem och att patienter inte är kunder på en marknad”.

Andra funderingar man kan ha är huruvida det egentligen är intressant för oss som patienter att välja vårdcentral. Fungerande vård med rimlig tillgänglighet och kontinuerlig kontakt är det viktigaste för de flesta. Redan sedan tidigare hade man rätt till att byta läkare om kemin inte fungerade. Argumentationen utvecklas bra av en f.d. direktör vid namn Karl-Henrik Pettersson. Läs gärna inlägget och andra på hans blogg. Jag håller inte med honom i allt, men grymt intressant med en blogg som fokuserar på hälsopolitik.

Det stora dilemmat, bortsett från rent ideologiska - som frågor kring det förebyggande arbetet och långsiktigheten - när en sådan här reform sjösätts är det dock extremt liten debatt kring. Jag pratar om bristen på läkare och annan personal… Det finns en begränsad pott av läkare att gräva från, såväl läkare som i dag jobbar inom vården med annat, men även de som jobbar utomlands. Samtidigt så finns det redan i dag ett EXTREMT stort underskott på allmänläkare. Om vi tar ett av Sveriges (befolkningsmässigt) minsta landsting, Västerbotten, så finns det redan i dag ett underskott. Det finns i dagsläget (2007) runt 70 vakanta specialisttjänster, värst är det inom psykiatri och primärvård. Försökt hitta nyare siffror, enligt Västerbottens-kuriren så är det i februari 2009 ca 200 vakanta tjänster i hela norra sjukvårdsregionen.

Jag var ledamot av landstingsfullmäktige i nio år (1998-2007) och problemen kring läkarbristen var något vi fick känna av in på bara skinnet. Läkare som "erbjöd" sig att starta privata vårdcentraler, om bara ersättningen var den rätta. Dessa läkare kunde inte tänka sig att söka tjänsterna inom landstinget. Svårigheterna att rekrytera trissade upp löner och förmåner till helt orimliga nivåer, även för nyutexaminerade läkare. Alternativet var/är ännu dyrare (och kvalitetsmässigt sämre) stafettläkare.

Vad är då problemet? Det är väl jättebra om det blir fler läkare i Göteborg om det nu är sådana problem? Ja, visst. MEN det finns ju inte fler läkare i Sverige! Om det blir fler läkare i Göteborg måste det bli färre läkare någon annanstans. Förmodligen i Västerbotten och liknande ställen. En förstärkning av läkarbristen skulle dessutom vara starkt kostnadsdrivande, eftersom läkarna ytterligare stärker sin position på arbetsmarknaden. Många arbetsgivare, få läkare… Det verkar som att man inte ser eller vill förstå att det inte går att trolla fram läkare ur en hatt. De har en lång utbildning vilket gör att en enkel ”tillgång och efterfrågan” formel på antalet läkare inte helt enkelt låter sig göras.

Jag är allvarligt oroad för utvecklingen när det gäller den svenska sjukvården. En hälso- och sjukvård med allt fler privata inslag som etablerar sig där det lönar sig bäst leder till mer vård och fler läkare till rika och friska patienter och mindre vård och färre läkare till sjuka och fattiga. Det är en bakvänd politik! Ser också en risk i att det hela kommer att leda till en bristande helhetssyn och försämrat folkhälsoarbete. Hoppas jag har fel!

Mikael Wallgren

Mikael Wallgren är f.d. landstingspolitiker (V) i Västerbottens läns landsting. Han bloggar på Sic itur as astra.

Halland

Halland var först ut med vårdval, ett helt år innan någon annan följde efter.

Västmanland

Västmanland var också ett tidigt landsting. Liksom Halland höll de fast vid den tidigare husläkarreformen, så steget var inte så stort till vårdvalet.

Stockholm

Stockholm införde också vårdval 1 januari 2008. Till skillnad från flera av de andra landstingen fanns ingen politisk enighet kring den valda vårdvalsmodellen.

Siffrorna gäller 2008

Kronoberg

Skåne

Region Skåne har infört vårdval i flera omgångar, först för BVC, i maj även vårdenheter och i september blev det också möjligt att välja KBT-terapeut och smärtbehandlare. Tidigare har mycket vård utförts på sjukhus, nu är målet att mer och mer ska föras över på primärvården.

Uppsala

Uppsala län införde vårdval 1 juli 2009. Redan vid årsskiftet ändrades ersättnings- och listningssystemet. En skillnad från tidigare är att man som patient inte behöver vara listad, förut tillämpades passivlistning.

Östergötland

Västra Götaland

Västra Götaland är det allra senaste tillskottet till vårdvalsgruppen. De skulle egentligen ha kommit igång redan i mars, men bestämde sig i december för att tänka igenom hela vårdvalsmodellen några varv till innan de kickade igång det. Regionen har fått rekordartat många nya vårdenheter.

Uppgifter i artikeln kommer från landstingen själva.

Vi frågade människor i Uppsala och Stockholm vad de egentligen känner till om vårdvalet. Här är resultatet.

Ewa Lindberg är verksamhetschef på vårdcentralen. På hennes provisoriska kontor finns spackeltuber och flyttkartonger. Hennes entusiasm inför nystarten är smittande, men det märks också att det är ett omfattande jobb att starta en ny vårdcentral. Det är tusen saker som ska komma på plats, från lokaler till personal och patienter.

Att vårdcentralen är nybildad är egentligen inte helt sant. Limhamn har länge haft en privat läkarmottagning som har servats av landstingsdrivna distriktssköterskegrupper, BVC, kuratorer och annan verksamhet. När vårdvalet skulle införas stod landstingets verksamheter inför nedläggning. Bara BVC-mottagningen kunde ackrediteras som fristående verksamhet och den privata läkarmottagningen var inte intresserad av att omvandlas till Hälsovalsenhet.

Personalen bestämde sig för att starta nytt

Ewa och hennes personal bestämde sig för att inte låta sig läggas ner utan istället ansöka om att få starta en landstingsdriven vårdcentral, vilket till slut godkändes. Det innebar bland annat att vårdcentralen skulle ha egna läkare.

- Tiden sen starten har varit intensiv, berättar Ewa. För det första måste personalen komma på plats. Vi behövde bland annat nyrekrytera fyra läkare. Hittills har vi tillsatt tre av tjänsterna, och har förhoppningar att snart lösa den fjärde platsen. Det är spännande med de som söker sig till oss – det är personer som är nytänkande, som inte är fast i gamla rutiner och vanor.

De har inte bara behövt rekrytera läkare, de har totalt sett gått från 15 anställda till 30.

- Det är ett härligt gäng, det är mycket pionjärsanda i gruppen, berättar Ewa.

Nästa steg var att ordna med lokalerna.

- Vi har tidigare varit utspridda på fem platser i Limhamn och Brunkeflo. Vi har haft barnavårdscentral, två distriktssköterskemottagningar och kuratorsmottagningar. Nu ska vi samla upp all verksamhet på två platser, här i Limhamn och i Brunkeflo.

Ewa visar runt i de delar av lokalen som ännu inte är färdiga. Intrycket är färgglatt, varmt och öppet, långt från de landstings-korridorer och lysrören. Istället har de satsat på glasdörrar, ekkarmar och glada färgaccenter, olika i varje rum.

I Skåne får hälsocentralerna ersättning efter många olika kriterier. Patienternas ålder, diagnoser, civilstatus, mm spelar roll för ersättningen. Eftersom ersättningen inte beror på vem patienten får träffa finns det större möjligheter att låta andra yrkesgrupper än läkare vara delaktiga i patientmötet. Hälsocentralen i Limhamn vill erbjuda ett helhetskoncept till sina patienter.

- Vi har till exempel stora möjligheter att utveckla kuratorsverksamheten, berättar Ewa. Eftersom var tredje besök i primärvården har psykiska orsaker är det värdefullt för patienten. I Stockholm har de ju Skånes gamla system – att läkarbesöken ger ersättning. Det är vi mycket glada att vi slipper nu!  

Sjuksköterskor i fokus

Ewa är sjuksköterska i grunden, och känner väl till den kompetens sjuksköterskor har. Mycket av verksamheten kretsar också kring sjuksköterskorna.

- Hos oss får du i första hand träffa en sjuksköterska, vid behov får du träffa en läkare. Det är flera som är specialiserade inom olika områden. 

Att specialisera sig som sjuksköterska på en Hälsocentral kräver rätt en hel del eget initiativ. Till skillnad från för läkare finns inga färdiga program, istället får de själva ta reda på vad specialistsjuksköterskorna på sjukhusen har gått för kurser och pussla in dem i det vanliga arbetet.

Det är ett tufft jobb att starta upp en hälsocentral. Först att få tillstånd att starta, sen kom problemet med att rekrytera personal och så iordningsställandet av lokalerna. Och mitt i allt detta damp vaccineringen för den nya influensan ner. Men Ewa är ändå bara glad för att hon bestämde sig.

- Ibland vaknar jag på nätterna och grubblar över hur det ska gå. Men så tänker jag att KLART ATT DET GÅR! Och nästa dag träffar jag min härliga personal som säger åt mig att det kommer att gå fint! Då känns det spännande igen.

Intrycket stannar kvar under förmiddagsfikat, där alla anställda som har möjlighet deltar. Det skrattas och pratas mycket, sjuksköterskorna berättar om golfrundan kvällen innan. Stämningen är varm och glad. 

Familjeläkarna startade 2007 av Mats Perkmar och Christer Andersson i samband med att vårdval Halland startade. Idag är mer än en fjärdedel av invånarna i Falkenbergs kommun listade hos dem och de har nyligen startat upp en tredje mottagning i kommunen.

Mats och Christer kommer tidigare från landstinget och det privata Praktikertjänst, men fann båda organisationerna stora och tunga. På den egna vårdcentralen eftersträvar de flexibilitet och tillgänglighet, för att på bästa sätt möta sina kunders behov.

- Jag ser arbetet på vårdcentralen lite som en teaterföreställning, säger Mats. Alla har sina uppgifter, från scenografer till regissör, och det handlar om att leverera varje dag, leverera allt och lite till. Och personalen här gör det. I början hände det att det blev lite fel, en patient gick till exempel till fel mottagning. Direkt var det någon av sköterskorna som åkte och hämtade patienten. Då känns det varmt i hjärtat.

- Vi är i en servicebransch, folk ska inte vara tacksamma för att komma till oss, fortsätter Mats. Problem finns inte, de ska bara fixas. 

Personalen på vårdcentralen får stort eget ansvar. Flera av sjuksköterskorna har specialiserat sig, till exempel inom diabetes, astma/KOL och vaccination. Tillsammans med ansvaret har de också stora möjligheter att utforma verksamheten, med till exempel specialistmottagningar.

Familjeläkarna i Falkenberg har en mottagning på Skrea strand

Vårdvalsmodellen i Halland skapar debatt

I Halland bygger ersättningen till vårdcentralerna på patienternas ålder. Riktigt gamla människor och barn ger mer ersättning. Precis innan OmVård.se träffar Mats har Hallands-läkaren Lars Brune starkt kritiserat Hallandssystemet i P4, eftersom ”den halländska modellen har i några fall inneburit väldigt goda villkor med närmast kokainliknande vinstmarginaler”.

Mats tillbakavisar Lars kritik med kraft, han tycker att systemet är genialt enkelt, särskilt i ett landsting som Halland där befolkningen är relativt homogen överallt. Att lägga på ett diagnoskriterium för ersättningen, som Lars efterfrågar, kan snarare bli ett incitament ge diagnoser för lättvindigt för att få högre ersättning.

Enligt Hallandsmodellen måste alla vårdcentraler ta emot alla som vill lista sig hos dem. De måste säga ja till alla patienter som vill bli listade hos dem. Så om folk vill komma får man utveckla verksamheten.

En annan invändning som har kommit mot Hallandsmodellen är att vårdcentralerna kan vinna på att inte ge patienterna möjlighet att komma på besök. Även detta tillbakavisas av Mats.

- Patienterna skulle märka om de hindrades från att komma, och då listar de sig någon annan stans. Dessutom, om patienterna går till en annan vårdcentral får den där patienten är listad betala. Alla sådana metoder är bara kortsiktiga.

Mats över huvud taget nöjd med vårdval Halland och att driva Familjeläkarna i Falkenberg – och det är lätt att förstå när man sitter på hans mottagningsrum en tisdag i september, med ett klarblått hav utanför fönstret, glada äldre damer i väntrummet och en personal som inte kan tänka sig ett bättre jobb.

De flesta rapporterna är skrivna av organisationer/intressegrupper som belyser frågan utifrån sina perspektiv och är därför inte är helt objektiva. Således skriver Läkarförbundet utifrån läkarprofessionens och fackets perspektiv och PRO utifrån vad som är bäst för deras medlemmar. Socialdemokraterna i Stockholm liksom Timbro är klart ideologiskt påverkade i sina rapporter.

Vårdval (PRO)

PRO:s rapport rekommenderas som en första läsning då den är relativt kort, skriven på ett lättillgängligt språk och informativ. I rapporten beskriver man de olika vårdvalssystemen som fanns vid rapportens utgivning (februari 2008) och gör dessutom jämförelser med hur det ser ut i andra länder i Norden och EU, vilket gör det mycket lättare att sätta in den svenska trenden med vårdval i ett sammanhang. PRO menar att kontinuitet är den viktigaste variabeln för deras medlemmar men att valfrihet däremot inte är lika viktigt. PRO är skeptiska till fri etablering av nya vårdenheter, baserat på vad de menar har varit en osund utveckling i Stockholms läns landsting. Avslutningsvis kommer rekommendationer om hur vårdvalssystem bör utformas för att säkerställa god vård för främst PRO:s medlemmar, som är en av de mest behövande grupperna inom vården.

Länk till Vårdval

Ett år med vårdval Stockholm ((S) i Stockholm)

Socialdemokraterna i Stockholm baserar sin vårdvalsrapport på en genomgång av de 71 vårdcentraler som landstinget driver i egen regi. Rapporten är skriven ur ett politiskt perspektiv och kritiserar dagens utformning av ersättningssystemet. Stockholms modell har ett svagt politiskt stöd från oppositionen, vilket skiljer landstinget från de övriga vårdvalsmodellerna.

Rapporten slår fast att den stora vikt som lagts på läkarbesök (vilket är en uttalad strategi från de styrande borgerliga) har inneburit att många sjuksköterskebesök har försvunnit till förmån för läkarbesök. De är också starkt kritiska till att antalet årsarbetare minskat i socialt utsatta områden i högre grad än i mer välbärgade områden.

Själva förespråkar rapportförfattarna en ersättningsmodell som bygger på ACG-systemet (Adjusted Clinical Groups) som innebär att patienternas ”tyngd” bestäms av en kombination av bland annat ålder, kön och diagnos (se även Skånes vårdvalsmodell).

Trots den tuffa kritiken mot Stockholms vårdvalsmodell slår rapporten fast att ”S är för patientens rätt att välja men det måste kombineras med rättvis fördelning av resurser.” och att ”Allt beror på ersättningssystemet, men det kan politiken göra någonting åt”.

Länk till Ett år med vårdval Stockholm

Vårdval Sverige – hur skriver vi ett recept för framgång? (Timbro)

Timbros vårdvalsrapport går igenom tre vårdvalsmodeller: Hallands, Stockholms och Skånes, samt berör kortfattat det kommande vårdvalsmodellerna i Blekinge och Västra Götaland. Fokus ligger på vilka möjligheter vårdvalen ger för patienterna att få bättre vård genom valfriheten och på hur viktigt de anser att det är med verklig konkurrens på lika villkor bland vårdgivarna för att uppnå bättre vård. Man framhåller vikten av etableringsfrihet och att nya privata aktörer tillkommer för att öka mångfalden och poängterar att entreprenörskap och innovation är avgörande för lyckade modeller.

Länk till Vårdval Sverige - hur skriver vi ett recept för framgång?

Vårdval i primärvården – hur bör det utformas? (Läkarförbundet)

Rapporten är skriven utifrån läkarprofessionens perspektiv, men innehåller mycket matnyttigt även för andra. Områden som gås igenom är vårdgivarnas uppdrag, regler och formuleringar, ekonomistyrning samt kvalitet och uppföljning. Till varje kapitel finns en kort sammanfattning av de viktigaste punkterna. Därefter föreslår man en uppsättning riktlinjer för framtida vårdvalsmodeller.

Alla kapitel följer samma modell; först uttrycker Läkarförbundet sin synpunkt, därefter jämför man de tre landsting som först införde vårdvalsmodeller och slutligen presenterar man resultat av enkätundersökningar riktade till cirka 1 000 yrkesverksamma läkare i de tre landstingen.

Länk till Vårdval i primärvården - hur bör det utformas?

Trots att namnet trycker på patientens möjlighet att välja vårdigvare handlar vårdvalsreformen mycket om vilken ersättning vård- eller hälsocentralerna får och vilka möjligheter som finns att etablera nya enheter. Alla landsting måste införa vårdval, men landstingen bestämmer själva över på vilket sätt.

Upplägget ser därför olika ut i de län som har infört vårdval. Västmanland och Halland fördelar ersättning efter patienternas ålder, där små barn och patienter över 85 år ger mest ersättning. Skåne och Västra Götaland bland annat har ett mycket avancerat ersättningssystem, där bland annat ålder, diagnos och socioekonomisk situation spelar roll för ersättningen. Stockholm har en viss åldersviktning, men framför allt får vårdcentralerna ersättning beroende på hur många läkarbesök som genomförs på vårdcentralen.

Patientens val påverkar kvaliteten

Tanken med vårdvalet, oavsett modell, är att patienter ”ska rösta med fötterna” så att mottagningar som är attraktiva bland patienter ska få möjlighet att växa på bekostnad av mottagningar som inte är fullt lika attraktiva. Denna form av ökad konkurrens tror man kommer leda till att mottagningar måste arbeta för att vara tillgängliga och erbjuda den slags vård som befolkningen verkligen efterfrågar.

Följen blir att några mottagningar kommer att bli tvungna att lägga ner sin verksamhet, medan andra mottagningar kommer att startas upp eller expandera.

Även tidigare har patienter kunnat välja vård

Det här är inte första gången patienter ska få möjlighet att välja vård. I mitten av 90-talet genomfördes husläkarreformen i Sverige som innebar att alla invånare fritt skulle kunna välja en husläkare. Även om lagen om husläkare upphävdes bara några år senare, har det i många landsting fortsatt att vara möjligt att välja en fast läkarkontakt vid vårdcentral eller husläkarmottagning. Vårdvalen som rullas ut över Sverige alltså inte så stor skillnad mot tidigare vad det gäller patienternas rättigheter.

Skillnader mot tidigare

Det som händer nu är att patienters valfrihet kombineras med nya ersättningsmodeller och större möjligheter att etablera nya vårdcentraler. Sammantaget ska reformens olika delar på sikt innebära en förbättrad vård vid vårdcentralerna och husläkarmottagningarna, samt att antalet vårdcentraler att välja mellan ökar för de flesta.

Den svenska välfärden är fantastisk. Det finns få länder i världen där skolan och sjukvården är så tillgänglig för alla som i Sverige. Oavsett inkomst, var du bor och vilka sjukdomar du har så kan du på lika villkor ta del av svensk välfärd. Vi har en generell välfärd som finansieras gemensamt via den skatt vi betalar och det finns ett starkt stöd i Sverige för denna välfärdsmodell.

Även om jag som Socialdemokrat är mycket stolt över vår välfärd så är jag inte alltid nöjd med den kvalitet välfärden håller. På många hålls finns det brister i vården, skolan och omsorgen. Allt för många elever lämnar skolan utan de kunskaper de har rätt till och alltför många får vänta på den vård de har behov av.

Ska vi lyckas få en kvalitet i världsklass så måste själva driftsformen få en minskad politisk betydelse och kvaliteten i innehållet få en ökad betydelse. Det är genom höga ambitioner, tydliga mål och starka kvalitetskrav som vi ska styra den gemensamma sektorn.  Det gäller vården såväl som skolan.

Debatten som nu tagit fart riskerar att ta bort fokus på det som är viktigast, nämligen hur vi får bästa möjliga kvalitet. Det är nämligen inte vinsterna inom sjukvården och skolan som hotar den generella välfärden, utan det största hotet är att kvaliteten inte håller måttet.

Oavsett om vården eller skolan drivs av en entreprenör eller av kommunen/landstinget så måste det vara samma rättigheter och skyldigheter. Det är givetvis rimligt att när satsningar på en verksamhet görs under ett år så ska de extra resurserna fördelas lika mellan den kommunala verksamheten och de fristående. Men lika självklart är att om en besparing måste göras under året så ska den inte bara drabba den kommunala verksamheten.

Vi måste ställa större kvalitetskrav vid beslut om tillstånd att starta verksamhet. Exempelvis när Skolinspektionen tar ställning till om en friskola ska få tillstånd eller inte, så lägger de större vikt vid en bolagets ekonomiska och administrativa delar än den planerade kvaliteten i verksamheten . Det vill säga frågan om det finns betalda skatteskulder är viktigare än vilken kvalitet den blivande friskolan kommer att få. Vi måste helt enkelt tydliggöra kvalitetskraven.

Även om vi Socialdemokrater många gånger försvarar en dålig kommunal verksamhet för vi ser kritiken som ett angrepp mot vår generella välfärd så försvarar Moderaterna många gånger dåliga privata alternativ då de ser det som ett angrepp mot den privata sektorn. Vi måste komma bort från frågan om driftsformen och istället se kvaliteten som den viktigaste politiska frågan. Vi Socialdemokrater ska gå till val på höga ambitioner för vår välfärd, och inte genom olika förbud som försvårar för de som vill vara med och utveckla vår skola och vård.

Vi Socialdemokrater har på partikongressen chansen att utforma en Socialdemokratisk politik som ökar möjligheterna att vinna valet 2010. Partikongressen borde slå fast en politik som ser entreprenörer inom skolan och vården som en möjlighet, och inte som ett hot.

Robert Noord

Robert Noord är Socialdemokratiskt oppositionsråd i Haninge. Han bloggar på www.robertnoord.se

Men även om amerikansk sjukvård är amerikansk är systemproblemen universella. Likheterna mellan svenska sjukvårdsproblem och amerikanska sjukvårdsproblem är större än vad vi vid första anblicken tror. Alla sjukvårdssystem bygger nämligen på att någon annan betalar för den sjukvård som du själv konsumerar. I USA är det staten, delstaten eller något försäkringsbolag som står för fiolerna. I Sverige är det något av 20 olika landsting.

När du konsumerar och någon annan betalar är det lätt hänt att kostnaderna skenar i väg. Detta av två skäl. För det första har du intresse av att få ut så mycket som möjligt av tjänsten och fäster mindre avseende vid kostnaderna. För det andra lägger du kanske inte lika stor vikt vid att undersöka och jämföra olika alternativ som om du hade betalat med dina egna pengar.

De flesta sjukvårdssystem har därför mekanismer som syftar till att begränsa kostnaderna. I landstingen har man av tradition arbetat med rambudgeter, ett slags planekonomiskt styrsystem där historiska kostnader avgör resurstilldelningen. Den här modellen fungerar förhållandevis bra i verksamheter som sällan behöver förändras. Modellen fungerar betydligt sämre om omgivningen eller kunderna kräver anpassning. Rambudgetering främjar heller inte samarbete över de ansvarsgränser som en gång satts upp.

Många landsting har i dag, av effektivitetsskäl, valt att delvis överge rambudgetsystemet till förmån för andra styrsystem. Ibland har landstingen närmat sig olika prestationsorienterade modeller. Vissa landsting har varit snabbare än andra vid övergången och har därför också snabbare stött på svårigheter vid tillämpningen av de nya styrmodellerna.

Medan de gamla rambudgetsystemen satte funktionen i centrum sätter de nyare, så kallade prestationsersättningssystemen, prestationen i centrum. Tyvärr riskerar båda dessa modeller att leda verksamheterna fel. Vare sig man sätter ortopedläkarna eller benbrottet i centrum för betalningsmodellen kommer det att uppstå utrymme för suboptimering. Det yttersta syftet med vården är nämligen vare sig att försörja ortopedläkare eller att gipsa ben, syftet är att göra patienterna nöjda och friska.

Och det här leder oss till slutsatsen att kostnadsansvaret bör koncentreras så att patientens väl och ve hamnar i centrum för vården, snarare än enskilda prestationer eller funktioner. Men naturligtvis är jag inte den första som konstaterar att enskilda aktörer inom ett sjukvårdssystem tenderar att suboptimera på ett sätt som drabbar andra aktörer - eller patienterna - negativt. Jag är heller inte den första att förespråka ett mer samlat kostnadsansvar.

Det är med samlat patientansvar som med tulipanaros; lättare att säga än att göra. Kostnaderna för en enskild patient kan variera mellan ingenting och flera tiotals miljoner kronor. Därför krävs finansiella muskler för att kunna ta det samlade kostnadsansvaret för alla tänkbara sjukvårdshändelser. Och en så stor aktör måste förstås i sin tur delegera ansvaret för vården i flera led, vilket leder till att det samlade patientansvaret åter går förlorat i byråkratiska strukturer.

Finns då ingen lösning på detta uppenbart svårlösliga problem? Jo, jag tror faktiskt att det finns en tredje väg inom sjukvården. Denna tredje väg handlar om att skapa en modell där enskilda vårdgivare visserligen förväntas ta ett helhetsansvar för vården, men samtidigt erbjuds ett skydd för extrema vårdkostnader (läs slutenvård).

Flera landsting, exempelvis Skåne och Halland, har i sina nyligen införda vårdvalsmodeller närmat sig denna lösning genom att låta primärvården få rollen som vårdkoordinator. Dessa modeller kan utvecklas ytterligare med hjälp av ersättningssystem som baseras på sjuklighet (exempelvis ACG – adjusted clinical groups) och med allt bättre IT-system som gör det möjligt att följa patienternas väg genom hela vårdkedjan. Och själv tror jag att detta i dag är den mest framkomliga vägen om man vill skapa ett mer integrerat och sammanhållet sjukvårdssystem med patienten i centrum.

Mattias Lundbäck

Mattias Lundbäck är Ekonomie Doktor med sjukvårdens ersättningssystem som specialitet. Han arbetar som politiskt sakkunnig på socialdepartementet för Cristina Husmark Pehrsson och bloggar på ekonomismen.blogspot.com.

Min undran är då:

• om alla nu är så rörande överens, varför går det så långsamt?
• Vilka hinder ligger i vägen för att det skall genomföras?
• Kan det kanske bero på att det finns flera huvudmän inom den svenska vården och på kravet att alla landsting skall upphandla it-tjänsterna var för sig?

Som en numera erfaren vårdkonsument sedan några år tillbaka kan jag verkligen instämma att effektiviteten i vården skulle bli bättre med patienten i centrum.

Att fokus i många fall har i stället legat på organisationen med åtföljande bristande hänsyn till patienten är det många med mig som kan instämma i.

Som exempel på när kommunikationen mellan vården och patienten och inom vårdorganisationen inte fungerat kan jag ta de otaliga gånger jag och många andra har fått efterlysa remisser som glömts bort eller inte kommit fram alls, telefonkontakter som har misslyckats och läkare som har varit frånvarande vid avtalade tider. Om detta går det bl.a. att läsa om i antologin ”Recept för vården” under mitt bidrag ”Du ser ju så frisk ut” med redaktör Jane Cederqvist, (SNS förlag 2008).

Där berättar jag om mina trettio år med vården som ledde fram till en lungtransplantation.

Jag har den ovanliga sjukdomen LAM som innebär att lungorna bryts ner av en abnorm tillväxt av glattmuskelvävnad. Symptomen är tilltagande andfåddhet vid ansträngning och återkommande lungkollapser. Det kan också medföra blodhosta, bröstsmärta och lymfkörtelförstoring. Hittills har uppfattningen varit att det inte finns någon bot eller behandlig.

Nu fem år efter min lungtransplantation med regelbundna provtagningar på den närliggande vårdcentralen och en bra dialog och kontakt med den ansvarige specialisten på hemortssjukhuset och med transplantationsmottagningen i Göteborg fungerar vårdvardagen bra för mig. Dock skulle kommunikationen och kontakterna bli mer effektiv med ett fungerade it-nätverk mellan alla berörda parter.

Om det hade funnits ett gemensamt och fungerade it-system inom vården tidigare hade t.ex. digitala bilder kunnat skickas till specialister på flera sjukhus på ett enkelt sätt för att lättare finna någon specialist som kunde tyda bilderna och kanske hade då mina läkare kunnat finna information och kunskap om min ovanliga diagnos LAM.

Genom eget sökande med den moderna it-tekniken var det jag som fann de senaste forskningsrönen om LAM -sjukdomen och kunde ge dem till mina doktorer och andra berörda inom vården. Jag var ju angelägen om att överleva.

Eget ansvar

Utifrån de system som då rådde och troligtvis fortfarande råder inom vårdsystemet krävs det att man som patient är steget före. Att vara steget före kan innebära att man orienterat sig om sin situation och har god kommunikation med vårdgivarna och de ”kringtjänster” en patient är i behov av. Det innebär  att ett stort ansvar läggs på patienten eller dennes anhöriga.

Vad händer om man som patient eller anhörig inte klarar detta?

Att bli sin egen vårdagent tycks just nu vara en framkomlig väg inom vården. För en patient som inte orkar eller har energi nog, finns det förhoppningsvis någon anhörig som kan agera agent. Men hur blir det för dem som inte har kraft nog, som har svårt att tala för sig eller har ”fel” språk? Vem har tid och lust att lyssna då? Hur blir det med dem som inte är så bra orienterade i samhället idag och inte vet vilka rättigheter som finns?

Företaget Facit EU Care har som affärsidé att förmedla vårdtjänster för svenskar utomlands. Kan det vara en ny framkomlig väg i framtiden för patienterna att även ha en vårdagent som vägleder om vårdmöjligheter inom Sverige? Kanske skapas ett nytt yrke, vårdagentens, eller omformas en redan befintlig yrkeskategori till vårdagent?

I Dagens Industri den 18 augusti finns ett reportage om hur patienten sätts i centrum med hjälp av ett nytt patientregister. Den nya svenska vårdmodellen skall bestå av en plattform med ett kvalitets- och patientregister. Målsättningen med registret är att samla information för att kunna bidra till utvecklingen av nya terapier och för att kunna ge en mer individualiserad vård. Man beräknar även att inom 5 år få en mer resultatstyrd vård.

Idéerna till det nya registret finns i en rapport från Boston Consulting Group med Astra Zeneca och Carla Bennet AB som medfinansiär. Investeringarna beräknas att uppgå till 5 miljarder. Denna nya vårdmodell ses även den som en stor exportmöjlighet.

Är det de privata vårdaktörerna som driver vårdorganisationen framåt?

Ovan nämnda exempel visar en ny väg genom vården där flera parter behövs för vårdens fortsatta utveckling. Dessa kan vara: Privata aktörer med investeringar, landstingen, universiteten och forskningen, men även nätverk där både patienter och läkare arbetar tillsammans för att få nya infallsvinklar på olika sjukdomsförlopp och diagnoser. It-tekniken kan skapa både effektiva administrativa rutiner inom vården samt en stor kunskapsbank genom databaser och register över behandlingar och sjukdomar.

Just i en sådan bank hoppas jag att man i framtiden kan vara uppdaterad på just min ovanliga diagnos LAM, så att mina medpatienter kan få all tänkbar information om vård och optimal behandling.

Kanske kan en del av den förväntade vårdexporten, som även kan leda till vårdimport, inte bara ge tillbaka en del av den finansiella investeringen i projektet utan även en investering för patienten. Patienten kan sättas i centrum med hjälp av it-lösningar.

Men trots alla möjliga tekniska lösningar får man inte glömma att en viktig del i att sätta patienten i centrum är den mellanmänskliga relationen – relationen mellan läkare och annan sjukvårdspersonal och patienten.

När får vi då se ett resultat av Almedals-seminariets enhälliga uppfattning att vi bör snabba på it-utvecklingen? Tekniken existerar redan. Är det den gemensamma samordningen och besluten och finansieringen som saknas? Eller är det den tunga vårdadministrationen som är bromsklossen? Eller är det helt enkelt fråga om makten över vården?

Anette von Koch

Anette von Koch är ordförande i LAM Academy, som är ett samarbetsprojekt mellan Lund-Allergikliniken Karolinska Universitetssjukhuset i Solna och LAM-patienter och deras anhöriga.

Maria har anlag för en ärftlig cancersjukdom, och har därför genomgått många operationer, där de bland annat har plockat bort hennes tjocktarm. När hon fick sitt första barn sprack tarmen, vilket orsakade stora plågor. Ingen i personalen tog hennes beskrivning på allvar, de sa att det var normalt och gav henne bara mer och mer morfin. När de väl insåg att hon verkligen var sjuk var det nästan för sent att rädda henne.

Maria berättar i sin historia om vikten av en dialog mellan vårdpersonal och patienterna, att patienterna blir tagna på allvar. Hon vill som patient bli sedd som en vanlig människa, bli behandlad respektfullt och med omsorg.

Läkare och annan vårdpersonal på Sveriges kliniker och mottagningar registrerar behandlingsformer, patientprofiler och resultat. Utifrån detta kan man se hur väl olika behandlingsformer fungerar och vilken kvalitet de olika klinikerna håller.

I en del register, bland annat Riks:HIA som behandlar hjärtintensivvård, är det möjligt att direkt se resultatet av ändrade rutiner eller nya behandlingar. Andra register, bland annat Nationella höftprotesregistret, har ett långt tidsperspektiv. De följer bland annat hur höftproteser fungerar efter fem eller tio år.  

De flesta kvalitetsregister drivs av specialistläkarföreningarna.

Bakgrund

Från början var registren uteslutande för forskning. Under 70-talet utvecklades många behandlingsmetoder snabbt, bland annat knä- och höftledsproteser. Framsynta läkare började strukturerat samla utfall från behandlingarna, och kunde på så sätt utvärdera dem och rekommendera eller avråda från olika varianter. Det la grunden till de första kvalitetsregistren.

Sedan mitten av 90-talet har kvalitetsregister kunnat få anslag från Socialstyrelsen och SKL (dåvarande Landstingsförbundet), delvis under förutsättning att registren skulle användas för kvalitetsutveckling också i organisationen. I och med det här exploderade antalet kvalitetsregister.

Engagera patienterna

Den senaste utvecklingen är att börja involvera också patienten i registreringen. Ett exempel är reumaregistret, ett register där patienterna själva berättar om sin egen behandling och utfallet av det. Många sjukdomar kräver ett stort engagemang från patienterna. Tanken är att patienterna ska få ett verktyg att utvärdera sin hälsa.

Nu börjar allt fler diskutera hur registren också kan användas för att informera patienterna om vårdkvaliteten hos olika vårdgivare. Den information som hittills har nått fram till allmänheten har ofta varit i form av skräckreportage om till exempel farlig hjärtvård. I stället börjar allt fler prata om att göra offentliga redovisningar tillgängliga för allmänheten på ett mer strukturerat och balanserat sätt.

Senior Alert utvecklades på Qulturum som är Landstinget i Jönköpings läns utvecklingscenter. Joakim Edvinsson är utvecklingsledare på Qulturum och arbetar bland annat med Senior Alert och med Lean-utveckling i landstinget.

När arbetsgruppen på Qulturum började titta på gruppen äldre över 65 år såg de att en del problematik går igen. Fallskador, undernäring och trycksår är vanligt i gruppen. Problemen kan drabba äldre som bor hemma lika väl äldre som vårdas på sjukhus.

Många äldre har en komplex sjukdomsbild, med många olika besvär och de vårdas ofta på flera olika ställen. Brist på kontinuitet är ofta ett stort problem i vården av äldre.

- Därför måste alla personalgrupper involveras i det förebyggande arbetet, berättar Joakim Edvinsson. Det här är ett arbete som berör både hemtjänstpersonal, geriatriker (läkare specialiserade på åldrandets sjukdomar), biståndshandläggare och många andra.

De enheter som är anslutna till Senior Alert lägger inte bara in data i registret. De arbetar också med att utveckla sitt arbetssätt. Praktiskt går det till så att personalen riskbedömer patienten genom att svara på ett antal frågor om patientens status. Om en patient bedöms vara i riskzonen för någon eller alla problem sätter personalen upp en handlingsplan.  

Positivt resultat

Det är alltid svårt att mäta förebyggande arbete, det är svårt att säga vad som hade hänt om det inte hade utförts. Det finns ändå indicier på att det fungerar. I Jönköping är alla relevanta enheter anslutna till registret. Samtidigt har antalet höftfrakturer och trycksår minskat.

- En annan positiv effekt är hur registren stödjer dialogen mellan vården och patienterna och deras anhöriga. För oroliga anhöriga är det en stor lättnad att se att det finns handlingsplaner, berättar Joakim. De kan också följa med i arbetet på ett helt annat sätt.

- En del anhöriga har också svårt att acceptera att deras föräldrar till exempel är i riskgruppen. En bedömning kan hjälpa dem att förstå att förändringar behöver göras, fortsätter Joakim.

Att registret är tvärprofessionellt har också gett positiva effekter.

- De flesta som arbetar i vården är sjuk- och undersköterskor. De tillbringar också mest tid med patienterna. I och med Senior Alert har deras arbetsuppgifter uppmärksammats på ett nytt sätt. Många i dessa personalgrupper upplever sig mer sedda och värdefulla, understryker Joakim.

God hälsa är något som medborgarna prioriterar högt. Och när hälsan av någon anledning fallerar förväntar man sig att bli mött av en väl fungerande sjukvård. En sjukvård som är i takt med tiden, där man utgår från att hjälp ska finnas för de problem som uppstått och där man blir bemött med respekt.

Varje dag kan man  i media få exempel på att sjukvården inte fungerar på det sättet.. Nu i sommarvärmen läser jag t.ex. om Katarina i Dalarna, som ”stått i kö” för en magsäcksoperation i tre år. Hon begärde att få en ”valfrihetsremiss”, men det gick inte landstinget med på. Då funderade hon på att skriva sig hos sin bror i Stockholm, där väntetiden till just den här sortens operation var betydligt kortare. Till slut orkade hon inte längre, utan lånade pengar i banken och bekostade själv en operation på Sophiahemmet i Stockholm. ”Det var mer värt än en drömvinst på lotto”, säger hon. ”Idag orkar jag vara mamma, fru och chef.” Varför gäller inte vårdgarantin för magsäcksoperationer i Dalarna” har flera frågat efter att ha läst artikeln.

Katarinas berättelse säger mycket som även har generell bäring när det gäller sjukvården, vilket vi vet genom forskningsrapporter, konsultrapporter och myndigheters uppföljningar. Vården är ojämlik. Den ges inte på lika villkor till alla medborgare. Landstingen har ett självbestämmande, som gör att det är olika regler och kriterier som gäller i landet. Dessutom varierar vårdkvalitén mer än vad som kan anses acceptabelt. Budgeten är en stark styrfaktor. Bemötandet av patienten brister ofta. Ett annat system håller på att skapas vare sig vi vill eller inte: De som kan betalar själva.

Patienträttigheterna är svaga i Sverige jämfört med andra länder. Det har från politiskt håll gjorts försök att råda bot på det och att få till stånd en ökad produktivitet, bl.a. genom valfrihetsreformer. Syftet var att patienten skulle få rätt att välja vårdgivare. Därmed införde man också en ny sorts styrfilosofi, nämligen att de vårdgivare som valdes mest skulle premieras på andras bekostnad. Men reformerna lyckades inte. Ulrika Winblad har utvärderat de valfrihetsreformer som gällde 1990-talet och början av 2000-talet ( se t.ex. hennes uppsats i ”Vem styr vården”, SNS 2007). Hon pekar på den utomordentligt svaga nationella styrningen. Staten kom efter långdragna förhandlingar (kan man förmoda) överens om reformen med dåvarande Landstingsförbundet. Landstingsförbundet gav sedan ut rekommendationer till landstingen. Rekommendationer är ju inte bindande på något sätt, varför varje landsting gjorde sina egna tolkningar. Det var dessa dokument som vi i KOMSAM (Kansliet för samverkan med kommuner och landsting, Finansdepartementet 2003-06), i den mån vi kunde hitta dem på landstingens hemsidor, skrev ”läst men ej förstått”! Vägledningen till medborgarna/patienterna var med andra ord mycket otydlig.

Vidare pekar Winblad på att reformerna aldrig blev riktigt genomarbetade. I bästa fall följde pengarna med patienten, men någon avveckling av vårdgivare skedde aldrig.

Det fanns också ett motstånd mot valfriheten bland förtroendevalda på lokal nivå. Det berodde på att reformen innebar en maktförskjutning – patientens valfrihet får, om den lyckas, till följd att makten förs över från landstingspolitikerna till patienterna.

Slutligen var reformen inte implementerad. Framför allt läkarna var i hög grad okunniga om dess existens.

Nu har riksdagen fattat beslut om införande av vårdval i primärvården senast den 1 januari 2010. Det är bra att man nu överger den praxis som i praktiken har gett landstingens intresseorganisation vetorätt när det gäller förslag från regeringen som rör förändringar i sjukvården. Vi får hoppas att en fortsättning följer, som innebär valfrihet för patienten också när det gäller sjukhus och specialistvård, och inte bara i det egna landstinget, utan i hela landet och i EU.

Men kommer då reformen att lyckas den här gången? En del landsting anser uppenbarligen att den är ett ingrepp i den kommunala självstyrelsen. Andra har visat stort intresse och satt igång redan före riksdagsbeslutet. Debatten har kommit att kretsa mycket omkring ersättningssystemen, d.v.s. de principer efter vilka landstingen ersätter vårdgivarna. I syfte att öka produktiviteten har dessa i många fall utformats efter det antal patienter som en vårdgivare behandlar. Detta kan enligt min mening få en negativ styrverkan, nämligen att vårdgivarna undviker svårt sjuka patienter som är resurskrävande. Dessutom ger ersättning per patient ingen vägledning för patientens val. Det kanske resulterar i att de flesta avstår från att aktivt välja.

Det en patient behöver för att kunna välja vårdgivare är information dels om tillgänglighet och väntetider, dels vårdkvalitét. Det medför att också ersättningen till vårdgivarna måste baseras på tillgänglighet och medicinska resultat. Därmed är det också det som måste följas upp och ibland utvärderas.

Det sistnämnda är omvittnat svårt – sjukvården är en komplex verksamhet. En uppföljning av den karaktären har tagit sin början på nationell nivå, men behöver naturligtvis många år på sig för att ”hitta rätt”. En del i den utvecklingen bör vara att ge tydlig och begriplig information till medborgarna, så att de kan göra riktiga val.

Det är först då – när reformen har utvidgats och när patienterna har tillgång till den information som behövs för att kunna välja  - som patientens valfrihet kan få en reell styrverkan mot ökad effektivitet.

Jane Cederqvist

Jane Cederqvist har en omfattande bakgrund inom effektivisering av offentlig sektor. 2003-06 var hon ansvarig för KOMSAM-kansliet under Finansdepartementet, vars uppgift var att följa kommuner och landsting med ekonomiska svårigheter. Jane har också varit redaktör för boken "Recept för vården", 2008, SNS förlag. 

Vårdens kvalitet och utveckling

Magna Andreen Sachs är i grunden läkare, och har arbetat med kvalitetsutveckling i vården sedan sin tid som klinikchef på Danderyds sjukhus 1986-96.

- Alla olika kompetenser måste samarbeta och ha förståelse för varandras kunskap i vården. Patienten måste vara en självklar del av teamet, eftersom vården inte blir framgångsrik om inte patienten är delaktig, säger Magna.

Jane Cederqvist har bland annat arbetat som statssekreterare i Näringsdepartementet och Inrikesdepartementet. Under åren 2003-06 var hon ansvarig för kansliet KOMSAM i finansdepartementet, som följde kommuner och landsting med ekonomiska svårigheter. Hennes uppdrag var att följa situationen och komma med förslag på åtgärder från statens sida.

Stefan Kunkel är kvalitetschef på Södra Älvsborgs sjukhus. Han har tidigare doktorerat om kvalitetsarbete på sjukhus vid Institutionen för folkhälso- och vårdvetenska vid Uppsala Universitet.

- Vi arbetar processorienterat för att utveckla vården på Södra Älvsborgs sjukhus. Det innebär att vi försöker se på hela händelseförloppet och på hur det kan utvecklas, istället för att bara fokusera på enstaka delar.

Dialog istället för rykten

Jane berättar att den information om vårdkvalitet som finns i de Nationella Kvalitetsregistren (se faktaruta) i första hand är framtagna för vården internt och för forskning. Därför har det hittills inte varit särskilt enkelt att hitta och tolka kvalitetsinformationen.

- Ofta uppstår rykten, poängterar Jane. Jag hade tidigare en sommarstuga i Roslagen. Där ”visste” alla att Norrtälje sjukhus var dåligt på allt, utom på huggormsbett. Var informationen kom ifrån eller om det var sant eller inte gick inte att verifiera.  

- Om patienterna i stället får ta del av samma information som vårdgivarna kan det öppna för en dialog mellan patienten och sjukvården, tror Magna.

Magna blir märkbart engagerad när hon talar om dåligt bemötande och bristande dialog. Hon har flera exempel på beteende som är respektlöst eller rentav skadligt.

- Något av det mest ovärdiga är att lova en kallelse eller ett provsvar och sen inte återkomma till patienten vid den utlovade tidpunkten, och om patienten ringer och ber om besked börja skylla på tidsbrist eller annat. Det enda rätta att göra är att be patienten om ursäkt. Man får inte låta patienten vänta och undra.

Patienten i fokus

På Södra Älvsborgs sjukhus är en viktig del av utvecklingsarbetet att sätta patienten i centrum.

- Vi har bland annat representanter för Diabetesförbundet med i det utvecklingsarbete som rör diabetesvården, för att se vad som fungerar och inte, berättar Stefan.

- Det finns också andra sätt att som vårdpersonal kan sätta sig i patientens situation. Ett exempel är att göra en så kallad patientvandring, vilket innebär att man följer i en tänkt patients spår från ambulans, genom akutintag, in till undersökningsrum, röntgen, operation och avdelning. Du måste kunna förstå hur patienten upplever sjukhusbesöket. Samtidigt får du också en förståelse för helheten, hur dina uppgifter och kunskaper kuggar i dina kollegors roller och kompetenser.

Hur ser vården ut i patientens perspektiv?

- Det finns flera exempel där patientcentrerad vård har gett mycket positiv effekt, bland annat Höglandssjukhuset i Eksjö, säger Jane. Sjukhuset hade länge dragits med problem, missnöjda patienter och personal som vantrivdes. De hade försökt många metoder för att ordna upp situationen, men den metod som slutligen fungerade var när de utgick från en fiktiv patient: Ester, en äldre kvinna med hjärtsvikt. Genom att förändra vården i alla steg så att det gynnade henne kunde de vända en tung situation till ett framgångsrikt och lyckat sjukhus.

Metoden har sedan kommit att användas på många olika platser i Sverige för att utveckla vården.

Vård är ett teamarbete

En vanlig invändning mot kvalitetsregister som mått på sjukvårdens kvalitet är att den enskilda läkarens skicklighet är avgörande för resultatet. En skicklig läkare på en i övrig dålig klinik kan dra upp snittet. Både Jane och Magna tillbakavisar med kraft argumentet.

- Vård är teamarbete, säger Magna. Det går inte att som läkare komma in som från yttre rymden och göra ett bra eller dåligt jobb. För att resultatet ska bli bra måste gruppen fungera ihop.

- Ledarskapet är också centralt för att vården ska vara fungerande och hålla en hög kvalitet. En god ledare ska kunna se att en läkare är mindre skicklig och hjälpa den att utvecklas. En skicklig läkare kan bli en resurs i att lyfta sina kollegor, säger Jane.

- Många av de ledarskapsutbildningar som ges inom vården är ofta mycket tekniska. De handlar om ekonomisystem eller administration. Att som ledare förstå att det jag gör och säger är avgörande för att mina anställda ska bli motiverade till förbättringar är mycket svårare att ta till sig, säger Magna.

Patientcentrerad vård

För Jane, Magna och Stefan är utveckling, öppenhet och patientcentrerad vård nära sammankopplade. Varken valfrihet eller öppnandet av kvalitetsregistren är det som ensamt kommer att förändra vården. Däremot är det positiva steg på vägen där målet är en vårdapparat där patientens behov är i centrum och patienten är en självklar medlem av teamet - på sina egna villkor.

Du har egentligen varit sjuk sedan du var liten, berätta lite om din sjukdomshistoria.
- När jag var fyra år gammal föll jag från ett träd och fick besvär med en fot och en handled som inte ville bli riktigt bra. Blodprover togs redan då för att se om jag hade någon form av barnreumatism, jag fick även träffa en läkare från reumatologen. Men blodproverna var bra så jag ordinerades träning och sjukgymnastik.

Misstankarna dök upp igen under åren, speciellt om jag hamnade hos en ny läkare. Samma prover togs gång på gång men visade aldrig på någonting. Proceduren upprepades med jämna mellanrum hos företagsläkare, sjukgymnaster och vårdcentraler under de följande åren.

Hur gick det till när du till slut fick din diagnos?
- Vändningen kom när jag var tvungen att operera ut tre av mina visdomständer, år 2005. Käkkirurgen reagerade på att jag hade svårt att gapa och att det gjorde så fruktansvärt ont i mina käkleder.

Kirurgen ringde reumatologen och talade om att jag besökt vårdcentralen så det räcker och verkligen behövde få komma till rätt ställe. Ett par månader senare kom kallelsen. Jag kan nog inte beskriva med ord hur mycket käkkirurgens personliga engagemang betydde för mig!

Varför tog det så lång tid innan de kunde fastställa din sjukdom tror du?
- I efterhand har jag fått veta att blodprover bara är en del numera och att en diagnos sällan ställs enbart med hjälp av dessa. Jag fick min diagnos ganska snabbt när jag väl hamnade hos rätt människor och i rätt tid men det var en lång väg dit.

Hur var bemötandet i vården innan du fick din diagnos?
- Innan jag fick min diagnos blev jag oftast behandlad för mina symptom, det som var värst för stunden. De flesta reagerade med att ”det här måste vi kolla upp mer” och det lät ofta bra vid ett första besök men sedan rann det ut i sanden.

Att bli tagen på allvar är viktigt och det tycker jag att jag oftast blev till en början. Men det jag mest har varit irriterad på är bristen på långvarigt engagemang och viljan att gå ett steg längre. Många har lyssnat men inte tillräckligt bra.

Har du kunnat vara delaktig i beslut och upplägg av din vård?
- Jag känner att jag har kontroll men kanske inte att jag har massor av valalternativ. Som vuxen har jag till viss del kunnat styra min vårdsituation, till exempel när det gäller sjukgymnastik eller annan rehabilitering. Föreslår en läkare en behandling eller medicin som jag inte varit nöjd med tidigare så känner jag att jag kan tacka nej och få hjälp med förslag på annat som går att göra.

Före jag fick min diagnos kände jag ofta ilska över att jag inte fick någon remiss vidare när läkarna på vårdcentralen inte kunde hjälpa mig tillräckligt. Då kändes det som allt stod utanför min kontroll. Det var också svårare att känna sig involverad utan diagnos. Jag kunde inte söka information på samma sätt och hade inte erfarenhet av så många behandlingar.

Vad tycker du är god vård?
- För god vård krävs engagemang från vårdgivaren. Det är nästan läskigt hur mycket ”rätt person på rätt plats” betyder för upplevelsen av vården och även kvaliteten. Det måste finnas ett positivt personligt bemötande och en vilja att se till att det blir så bra som möjligt för just den individ de har framför sig. God vård är anpassad för den enskilda patienten.

Något annat som behövs för god vård och god kvalité på vården är kunskap och information. En kunnig vårdgivare inger trygghet och därför är det bra att hamna ”rätt” så fort som möjligt. Bra information om olika vårdgivares specialområden samt ett bra system för att komma i kontakt med dessa är värdefullt.

En enskild vårdgivare behöver inte veta allt men måste kunna säga ”jag vet inte, men jag ska ta reda på det” och sedan hålla sitt löfte. Information till patienten är viktig. Den ska vara lättillgänglig och patienten ska helst kunna gå igenom den i efterhand, därför bör den finnas skriftligt. Vården bör vara ett samspel och inte något som får patienten att känna sig överkörd eller utelämnad.

Emma är idag 27 år, pluggar till bibliotekarie och driver bloggen En blogg med friskhetstecken.

Bilden i artikeln föreställer inte Emma.

Ulrika Winblad Spångberg och Charlotta Levay har deltagit i forskningsprojektet ”Strävan efter transparens” vid Företagsekonomiska institutionen i Uppsala. Deras forskning finns samlad i antologin med samma namn och Charlotta Levay har även berättat om sina erfarenheter.

Patienter mår bättre av delaktighet

Att vara delaktig i sin egen vård ger ett bättre vårdresultat, till exempel minskat återinsjuknande och kortare vårdtider. Det viktigaste i diskussionen om öppenhet är ändå medborgarnas och patienternas förtroende för sjukvårdssystemet, berättar Ulrika Winblad Spångberg i antologin.

”(…) patienterna (kommer) att vilja ha mer – men framför allt användarvänlig – information om olika vårdgivare och deras resultat.”

Ulrika Winblad Spångberg beskriver att patienter redan idag aktivt söker efter information om diagnoser och behandlingar. Allt fler frågar också efter information om profiler hos kliniker, HSAN-anmälningar, vilka behandlingsmetoder som används och så vidare.

Ulrika Winblad Spångbergs slutsats är att det behövs en mer öppen, mer patientfokuserad redovisning av vårdens resultat för att patienter ska ha möjlighet att utnyttja sin valfrihet. Varken de nationella kvalitetsregistren eller väntetidsdatabasen når hela vägen fram.

Därför efterfrågar Ulrika Winblad Spångberg en ny sorts läkare, läkare som kan agera som översättare, som kan förklara information om behandlingsresultat på ett sådant sätt att patienterna förstår.

Kvalitetsregistren kan vara en källa till information

Charlotta Levay har forskat kring vad det kan innebära att använda de nationella kvalitetsregistren för öppna jämförelser av vården. Kvalitetsregistren (se också faktaruta) är register över behandlingsmetoder, resultat och diagnoser.  

Förhoppningarna är stora på kvalitetsregistren. De ska samtidigt användas för forskning, organisationsutveckling och patientinformation.

- En invändning hos läkare och andra i vården är att fokus kommer att läggas på måtten, inte vad de står för, berättar Charlotta Levay. Det finns risk att klinikerna kommer att sträva efter att uppfylla vissa mått, istället för att reflektera över vad de innebär. Det är också många som funderar kring risken att måtten kommer att användas för styrning i alltför hög grad. En möjlig effekt kan då bli att kliniker drar sig för att ta emot svåra fall, eftersom dessa kan dra ner resultaten.

Charlotta Levay berättar att flera registerhållare diskuterar följderna om allmänheten tolkar registren på ett felaktigt sätt.

- De bästa klinikerna får de svåraste patienterna och därför kan deras resultat se dåliga ut, berättar Charlotta Levay. Det går inte att helt kompensera för det här i uträkningar, vilket inte får glömmas bort i diskussionen.

Samtidigt ser man också glädjande effekter av öppenheten.

- Det är positivt om man börjar diskutera vårdens utfall och inte bara ekonomiska resultat. Det ökar förståelsen för att sjukvården inte bara är en kostnad, säger Charlotta Levay. Diskussionen ska handla om vilka effekterna blir av behandlingen och vad som är god vård.

Kvalitetsinformation för alla

Patienter kommer att vilja ha mer och användarvänlig information om olika vårdgivare och deras resultat, det är en förutsättning för medborgarnas förtroende för sjukvården. För att det ska fungera måste kommunikationen mellan vårdgivarna och patienterna vara aktiv - kanske där läkaren fungerar som en översättare av kvalitetsinformationen enligt Ulrika Winblad Spångbergs modell.

Det kan vara ett sätt att bemöta läkarnas funderingar att materialet kan feltolkas och en möjlighet att hjälpa patienterna att förstå på vilket sätt informationen berör dem. Utifrån det här kan den goda diskussionen uppnås, där effekterna av behandlingen står i centrum.