Diskussionen om mammografiscreening blossar upp då och då, där värdet av screeningen ställs mot risken för falska positiva besked, rädsla och överbehandling. Nu har holländska forskare, som senaste i en lång rad av forskare, visat att mammografiscreening räddar liv.

Forskarna granskade 755 kvinnor som dött av bröstcancer och matchade dessa med knappt 4000 kontrollkvinnor. I de grupper som inte hade genomgått screening var det fler som hade dött av bröstcancer. Det var också betydligt vanligare med tumörer i fas IV, vilken är den allvarligaste nivån.

För de kvinnor som genomgått minst tre mammografiundersökningar innan sin diagnos var risken att avlida av bröstcancer halverad. Ännu bättre var det för kvinnor mellan 70-75 år, där risken minskade med 84%.

Därför är det extra glädjande att läsa att Stockholms läns landsting har bestämt att slopa avgiften för mammografiundersökningar i screeningprogrammet. För närvarande hoppar var tredje kvinna över undersökningen, vilket SLL vill ändra. De kommer också att höja den övre åldersgränsen, från 69 år till 74 år.

Troligen kommer förändringarna i screeningprogrammet att spara pengar för landstinget, eftersom det är bättre att upptäcka och behandla cancer innan det har gått för långt. Men det väger ändå oändligt lätt jämfört med att förändringarna kommer att kunna rädda liv.

Läs mer i DN om SLL:s satsning och hos SVT och HeathImaging om den holländska studien

Idag är det Europeiska Antibiotikaresistensdagen. I samband med denna skriver Göran Hägglund i Sydsvenskan att ”Hotet från bakterier som utvecklat resistens mot antibiotika är i många avseenden jämförbart med klimathotet; det är en ödesfråga för mänskligheten – och det känner inga nationsgränser.”

Det är helt sant. Om inte antibiotikaanvändningen minskar kraftigt och om inte nya mediciner tas fram kommer möjligheterna för vård vi tar för given idag att bli omöjlig i framtiden. Det handlar bland annat om höftprotesoperationer och cancerbehandlingar. Risken vid förlossningar kommer att öka. Den förut så vanliga barnsängsfebern kommer återigen att bli ett hot.

Förutom att ta fram nya läkemedel måste också vårdhygienen förbättras. Det måste bli färre patienter som smittas i vården. Vården måste också ha möjligheter att ta hand om patienter med resistenta bakterier i den takt som detta blir vanligare.

Sverige ligger bra till, både vad gäller användningen av antibiotika och förekomst av resistenta bakterier. Som Göran Hägglund skriver jobbar vi hårt för att vara en förebild i området.

Trots det används fortfarande antibiotika i Sverige som produceras i fabriker i Indien med stora och farliga utsläpp. Koncentrationen av antibiotikarester i vattendragen nedanför fabrikerna är extremt högt. Förutom att det förorenade vattnet skadar lokalbefolkningen är det också en perfekt grogrund för bakterier att utveckla resistens mot all antibiotika.

Överanvändningen av antibiotika är också stor i Indien. Det finns småskaliga projekt för att minska antibiotikaanvändningen, vilket bland annat Vårdfokus skrivit om. För att arbetet ska bli riktigt effektivt måste det indiska hälsoministeriet och det internationella samfunden göra mer.

Även i USA finns en överanvändning av antibiotika. DN skriver om en studie som genomfördes mellan 2006 och 2008 visar att barnläkare skriver ut 10 miljoner fler doser av antibiotika än nödvändigt. De har bland annat förskrivit antibiotika mot både astma och influensor, vilket är helt verkningslöst.

Förutom att hålla på vår antibiotika och uppmuntra andra att göra det samma måste vi verka för bättre tillverkning av antibiotika. Sverige kan inte sätta begränsningar på tillverkningen av de läkemedel vi importerar. Därför måste vi arbeta ännu hårdare för att EU bestämmer sig för att ställa krav på tillverkarna och de indiska myndigheterna.

Läs mer i Läkartidningen 1, 2, Bloomberg och hos Strama

Idag skriver DN om att Nicaragua kommer att hålla fast vid sin restriktiva abortlagstiftning. Abort är inte tillåtet ens när moderns liv är i fara. En läkare som utför en abort riskerar upp till 10 års fängelse.

I artikeln intervjuas Leslie Briseño, som var nära att dö på grund av ett utomkvedshavandeskap. Vårdguiden skriver om utomkvedshavandeskap. Ett foster kan inte överleva. Ungefär hälften av alla utomkvedshavandeskap avslutas av att den gravida får missfall av sig själv. Annars måste embryot tas bort eftersom risken är att hon skadas eller till och med avlider på grund av inre blödningar. Leslie hörde till den gruppen, och var oerhört dålig när slutligen en läkare valde att ingripa och rädda hennes liv.

Det går inte att förstå logiken bakom abortförbud där man riskerar en kvinnas liv för ingenting. Abortlagstiftningen har alltid varit hård i Nicaragua, men 2006 skärptes den ytterligare. Sedan dess har över hundra kvinnor dött till följd av graviditeter som hade kunnat avbrytas. Man tror också att flera hundra kvinnor utöver dessa har dött till följd av illegala aborter.

I artikeln står det också om ett uppmärksammat fall där en 12-årig flicka födde ett barn med kejsarsnitt. Flickan hade blivit gravid genom våldtäkt. Nicaragua Hoy skriver om händelsen, med betoning på det rätta och viktiga i att flickan inte tilläts göra abort.

Hos Human Rights Watch går det att läsa mer om effekterna av abortförbudet. Här finns deras rapport Over their dead bodies. Hos Women on Waves finns en karta över abortlagstiftningar världen över.

Varje år får ungefär 30 000 kvinnor i Sverige besked om att de har cellförändringar som kan leda till livmoderhalscancer. Det finns vaccin som skyddar mot humant papillom-virus 16 och 18 (HPV) som ligger bakom 70 % av cancerfallen. Staten har bestämt sig för att vaccinationen av flickor i 11-årsåldern ska ingå i det allmänna vaccinationsprogrammet.

Allt skulle vara väl om vaccineringen kunde komma igång. Men den har redan blivit rejält försenad eftersom den första upphandlingen överklagades. Upphandlingen gjordes om. Vinnare blev då Sanofi Pasteur MSD, som förlorade första gången.

I dagarna överklagade Glaxo Smith Kline det nya resultatet. De skriver i DN att deras vaccin, Cervarix, ger bäst skydd mot HPV. Trots det verkar det som att upphandlarna i den andra upphandlingen lade mycket större vikt vid att Gardasil, det andra vaccinet, också skyddar mot kondylom.

Det är än så länge oklart om upphandlingen kommer att göras om igen. Självklart är det också okänt vilket vaccin som skulle vinna en ny upphandling. Det som däremot är klart är att flickor får vänta på en potentiellt livräddande vaccination. En del kommer inte att hinna vaccineras.

Upphandlingar behövs, liksom möjlighet att överklaga. Men det måste finnas någon rimlighet i vad som kan medföra att en upphandling görs om. Att resurser är låsta i oändliga överklagandekaruseller är dåligt för alla. Särskilt när väntan innebär att några kvinnor i framtiden kommer att drabbas av cancer, trots att det hade gått att undvika.

Uppdatering: I Sverige har fallen av livmoderhalscancer begränsats, främst  tack vare screeningprogrammet med gynekologiska cellprover. 2007 diagnostiserade 466 kvinnor med sjukdomen. 2006 avled 125 kvinnor. (Cancerregistret) Årligen får dock 30 000 kvinnor besked om att de har cellförändringar som kan vara förstadier till cancer (Cancerfonden).

Läs mer: Dagens Medicin, Sveriges Radio 1, 2, SVT Debatt, SVT, SvD, SvD igen. Stockholm läns landsting undersöker möjligheten att komma igång med vaccinering, trots att SKL:s upphandling inte är färdig.

Diskussionen efter SNS debattartikel i DN idag verkar snabbt ha hamnat precis där den inte borde vara. ”Privat välfärd inte effektivare”, skriver SVT. ”Inga belägg för att privat välfärd ökar kvaliteten” skriver Sveriges Radio.

Det som är särskilt viktigt i SNS rapport är att det är en påtaglig brist på uppföljningar av välfärdsreformerna. Inom välfärdens samtliga sektorer har vi gått från nästan enbart landsting och kommuner som utförare till en ökad andel privata företag. Vi har valfrihet inom både skola, omsorg och vård. Tidigare blev man fördelad, framför allt utifrån var man bodde.

Trots de stora förändringarna har inga vetenskapliga uppföljningar gjorts av effekterna. Precis som SNS skriver har förhoppningarna varit höga, men varken förespråkare eller motståndare vet om det egentligen har blivit bättre, effektivare eller av högre kvalitet. Eller sämre, ineffektivare och med försämrad kvalitet.

När det gäller vårdval är det bara Stockholm som har gjort någon mer omfattande uppföljning av effekterna. Där har man kunnat se att vårdutnyttjandet har ökat bland alla, men främst i vårdtunga grupper och i områden med lägre inkomst. Om det beror på Stockholms vårdvalssystem eller på andra faktorer är svårt att säga, bland annat eftersom det inte går att jämföra med andra landsting.

Först när ordentliga uppföljningar görs går det att se vilka valfrihets- och etableringssystem som fungerar. Det är också först då skolelever, patienter och omsorgstagare verkligen kan ha något att jämföra när de ska välja vart de vill ta vägen. Dessa uppföljningar är inte genomförda än. Därför finns fortfarande inga säkra svar på vilka effekter valfriheten och etableringsfriheten har haft.

Här finns hela rapporten att ladda ner.

Många har skrivit och bloggat om rapporten. Läs bland annat huvudledaren i DN, Urban Bäckström från Svenskt Närinsgliv, Dagens Arena, Svensson, Peter Andersson, Vårdföretagarbloggen och Birgitta Rydberg. Stockholms läns landsting har skrivit en replik.

Filosoferna Nicolas Espinoza och Martin Peterson vill modernisera abortlagstiftningen utifrån vad de kallar en ”ny moralfilosofisk syn”. Det är vagt både vad filosofin går ut på och hur det hela ska gå till. Samhället ska ”acceptera” aborter där kvinnors hälsa står på spel, där graviditeten är ett resultat av ett brott och eventuellt vid tillräckligt tidiga graviditeter. Övriga aborter är både rätt och fel, därför ska samhället ta sin hand ifrån dem.

Aborter inom denna kategori ska bli ”kvinnans eget ansvar”, tycker debattörerna. ”Samhället” ska varken stödja eller förhindra kvinnan. ”Sjukvården” ska inte ha någon skyldighet att tillhandahålla personal eller resurser för att hjälpa kvinnan. Samtidigt får ju aborterna inte bli medicinskt farliga eller en klassfråga. Därför ska det finnas särskilda abortkliniker som utför aborterna på ett medicinskt säkert sätt. Kvinnan ska själv stå för kostnaderna för aborten, men betala efter förmåga.

”Sjukvården” verkar i debattartikeln innebära ”den gemensamt finansierade sjukvården”. ”Samhället” verkar kunna betyda allt från Sveriges lag till Socialstyrelsen eller ”vad majoriteten av svenskarna tycker”. ”Kvinnans ansvar” ska nog förstås som ”kvinnan fattar själv beslutet och står för alla kostnader”.

Fakta om aborter

Fram till den nionde veckan är det möjligt att gå igenom en medicinsk abort. Det innebär att man äter hormontabletter som sätter igång ett missfall. Fram till och med vecka 12 går det att göra en kirurgisk abort, en så kallad skrapning. Fram till vecka 12 är också risken för missfall mycket högre än senare under graviditeten, 80 % av alla missfall sker innan utgången av vecka 12. Det är alltså en tid där graviditeten i sig är osäker, och där abort fortfarande är relativt okomplicerad ur ett medicinskt perspektiv.

Nästan 78 % av alla aborter i Sverige genomförs före utgången av vecka 9. 15,6 % av aborterna genomförs i vecka 9-11. Sammanlagt alltså 93,3 % av samtliga aborter. Nu specificerar inte debattörerna vad som är tillräckligt tidiga aborter, eftersom de inte vill sätta ”en skarp gräns”. Men vissa av dessa aborter skulle troligen fortfarande utföras av ”sjukvården”, med stöd av ”samhället”, så vitt det går att förstå av debattartikeln.

Ny abortkategori

Sedan kommer debattörernas nya kategori, där aborterna är både rätt och fel samt kvinnans ansvar. Ju senare en abort utförs, desto mer komplicerad är den ur ett medicinskt perspektiv. De ska ju ändå vara medicinskt säkra, så det kommer med nödvändighet vara vårdpersonal som genomför dem. Så ”sjukvården” i form av ”legitimerad vårdpersonal” skulle vara involverade även i dessa aborter. Det involverar ju också ”samhället” Socialstyrelsen, eftersom dessa har tillsynsansvar för all vård som utförs i Sverige. ”Samhället” i form av lagen går ju inte heller att välja bort, eftersom sjukvården också regleras av diverse lagtexter. Debattörerna vill inte ha en skarp gräns, men det måste ju dessutom finnas något sätt att avgöra juridiskt när den ena kategorin går över till den andra.

Den gemensamma finansieringen måste också delvis finnas kvar. Aborterna får inte bli en klassfråga, tycker debattörerna. Kvinnorna ska betala efter förmåga. Någonstans måste ju abortklinikerna ändå få pengar ifrån. Den enda rimliga lösningen är troligen gemensam finansiering.

Förslagets följder

Redan idag är ansvaret för aborten kvinnans. Det är hennes beslut att fatta, och det är hon som går igenom de psykiska och fysiska följderna av aborten. När det gäller riktigt sena aborter ligger beslutet hos Socialstyrelsen, men det är kvinnan som gör valet att ansöka om abort.

Debattörernas förslag skulle troligen inte påverka så många aborter, eftersom de nog är tillräckligt tidiga för att ”samhället” skulle ”acceptera” dem. De sena aborterna, där kvinnan måste fatta ett svårt beslut och gå igenom en tuff abort, skulle däremot bli ännu mer komplicerade än idag. Det är svåra  frågeställningar att gå igenom för en kvinna som väljer abort. Det finns inget värde i att tvinga kvinnor att ta hänsyn till irrelevanta frågor som ”har jag råd?” eller ”vart kan jag vända mig?”.

Moralen i Espinozas och Petersons ”nya moralfilosofi” känns helt enkelt mycket tvivelaktig.

Debattörerna har redan fått många svar. I DN har Ylva Johansson (S) samt statsvetaren Marcus Ohlström replikerat. En stor mängd bloggare har också reagerat på debattartikeln, till exempel Inte ett öga torrt. Göteborgsposten skriver en bra ledare om filosoferna. Läs annars en artikel om vad som händer om aborten är olaglig och osäker, och vad som kan göras åt det.

Igår visades filmen Helsefabrikken på Vitalis. Det är en ny norsk dokumentär om förändringar i vårdsystemet. Filmen är ett debattinlägg, som varvar intervjuer med forskare och läkare med bildsekvenser där patienter skickas på löpande band genom smutsiga fabrikslokaler för att prismärkas av ansiktislös vårdpersonal.

Budskapet i filmen är att effektiviseringar, kostnadsberäkningar  och valmöjligheter skapar en omänsklig vård där patienten bara blir en inkomst eller utgift för sjukhusen. Möjligen beror förändringarna på att USA, IMF och liknande organisationer infiltrerar framför allt Storbritannien för att införa den amerikanska vårdmodellen i europeisk sjukvård.

Filmen, eller personerna i filmen, tar avstånd från samtal om pengar i vården. Vårdpersonal får inte drivas av att få betalt. Kostnader för olika sjukdomar eller komplikationer får inte beräknas. Eller som Göteborgs filmfestival skrev när de visade dokumentären: ” Frågan är bara hur man sätter ett pris på hälsa och vad händer när en förlossning med komplikationer ger mer pengar till sjukhuset än en utan.”

Eftersom filmen har en så tydlig ståndpunkt är den svår att diskutera. Det finns ingen problematisering – istället målas ett skräckscenario upp. Att de i filmen svartmålade konsulterna med tidtagarur har fått ner väntetiderna till canceroperation från 4-5 veckor till 1-2 veckor är inte intressant i filmen.

Det behövs definitivt en debatt om vården, hur kostnader mäts och om en vårdmarknad kan fungera. Om debatten ska bli meningsfull måste det finnas en rimlighet i hur alternativen målas upp.

På Vitalis för två år sedan hade vi precis kommit igång med OmVård.se. Det var inte helt klart vad vi skulle göra. Få förstod varför vi ville jobba med vårdinformation, trots att 1177.se ännu inte fanns. Nationella patientenkäter existerade inte och kvalitetsregistren fanns bara tillgängliga i publikationer som Öppna Jämförelser. Det gick nästan inte att hitta information om vården.

I år är läget ett helt annat. Daniel Forslund tog upp OmVård som exempel på patientens möjlighet att påverka i sitt inledningsanförandet på Vitalis. Vi är numera en del av vård-IT-kartan.

Vi valde trots det att inte ställa ut på Vitalis i år. Istället anordnade vi och iDoc24 ett event, Avenue of Innovation, kring det vi verkligen brinner för, innovativa företag som utvecklat tjänster för vården, bortom de nationella strategierna och landstingens upphandlingsförfarande.

I tisdags fick därför tio företag möjlighet att pitcha sina produkter och tjänster för branschfolk, investerare, policymakers och entreprenörer. Platsen var Restaurang ETT på Avenyn, känslomässigt långt från Svenska Mässans nålfiltsmattor. Med full fart fick företagen berätta om vilka de var, vilket problem de löser och vilka framtidsutsikter de har.

Publiken fick också säga sitt. De röstade fram ApoEx som troligaste företag att ha störst monter på Vitalis 2015. De trodde också att iDoc24 har störst chans att påverka människans vardag.

Framför allt visade Avenue of Innovation att det finns en utvecklingsvilja och bredd bland företag som jobbar med eHälsa. Innovation sker inte i dokumenthögarna och mötesrummen. Mycket händer i stället i mötet mellan små, nytänkande företag och branschföreträdare och policymakers.

Bengt Järhult och hans primärvårdskollegor målar upp flera skrämselscenarior i sin debattartikel om samordningen av kvalitetsregister. Tyvärr tar deras skräckbilder fokus från de verkliga för- och nackdelar som kan finnas med en samordning av kvalitetsinformation i vården.

Det är värdefullt att samordna register. Titta till exempel på uppföljningen av pandemrix-vaccineringen. Alla vaccinationer mot svininfluensa samlades i ett centralt register. Det var möjligt att samköra det registret med de som drabbades av narkolepsi, för att se om det fanns ett samband mellan vaccinet och sjukdomen. Därigenom har de kunnat se att pandemrix verkar ha ökat risken för narkolepsi. Utredningen är ännu inte klar, men det har ändå gått fort att få fram de första resultaten.

Även läkare bör granskas och följas upp. Nyligen berättade Sveriges Radio att läkare är mer benägna att ge gifta och rika personer strålbehandling vid ändtarmscancer. Det är mycket svårt att upptäcka om man inte gör systematiska uppföljningar av läkarnas sätt att behandla patienter. I primärvården skulle man till exempel kunna titta på om läkarna är mer benägna att prata om livsstilsförändringar med kvinnor än med män.

Järhult och hans kollegor har ofta protesterat mot att livsstilssamtal ska belönas. Det trots att 20 % av alla för tidiga dödsfall och funktionsnedsättningar beror på ohälsosamma levnadsvanor, enligt Socialstyrelsen. Flera former av cancer, hjärtsjukdomar, diabetes och psykisk ohälsa kan förebyggas. Läkare, och särskilt primärvårdsläkare, är en viktig del i att hjälpa människor att ändra sina levnadsvanor. Det kräver dock att de får rutin på att prata motion, mat, rökning och alkohol med sina patienter.

Den stora risken med samordningen att materialet blir alltför omfattande, att stora mängder uppgifter samlas in utan reflektioner kring vad det ska användas till. Då kan det bli svårt att hitta det som är relevant och spelar roll. I värsta fall läggs mycket pengar och energi på något som sen inte levererar något användbart. Självklart är det oerhört viktigt att individen också ska kunna styra över vilka som ska få tillgång till materialet.

Det vore mycket bättre om primärvårdsläkarna diskuterade de verkliga problemen och vinsterna istället för att måla upp en hotbild där extremister, försäkringsbolag och läkemedelsföretag utnyttjar uppgifter om ditt motionerande på illvilliga vis.

Här kan du läsa vad Välfärdsblogg skriver om debattartikeln.

Anders Knape från SKL och Karin Johansson, statssekreterare på Socialdepartementet svarar läkarna

Överförskrivning av läkemedel är ett problem. Många äldre äter alldeles för många olika mediciner. Ibland för att de har fått ett läkemedel för en tillfällig åkomma som sen ligger kvar i läkemedelslistorna. Ibland fastnar de i en oändlig loop av läkemedel mot biverkningar av läkemedel mot en annan biverkning på ett annat läkemedel.

Det här blir dyrt, för de äldre, men framför allt för staten. Idag står staten och landstingen för alla läkemedelskostnader en individ har över 1800 kronor om året. Det blir ungefär 20 miljarder varje år, medan patienterna står för 5 miljarder.

Göran Hägglund vill, rimligt nog, titta på läkemedelskostnaderna skriver SvD idag. Att högkostnadsskyddet granskas är naturligt. Det har inte har ändrats sedan 1999. En läkemedelsexpert på SKL vill dessutom lägga till en expeditionsavgift på 50 kronor för varje uthämtat recept. Eftersom det uppenbarligen är hans egna funderingar är det oklart om apoteken eller staten som skulle få pengarna som skulle komma in på det sättet.

Det är synd om fokus läggs bara på de här frågorna. Det viktigaste är inte att få folk att dra sig för att hämta ut läkemedel de behöver, det är att inte skriva ut läkemedel som inte behövs. Därför behövs det göras väldigt många fler läkemedelsgenomgångar, framför allt bland äldre, än det görs idag. I en del kommuner står runt 60 % av alla äldre på mer än 15 läkemedel, medan det i andra kommuner bara är 30 % som står på så vansinnigt många läkemedel.

För att läkemedelsgenomgångarna ska vara verkningsfulla räcker det dessutom inte med att bara titta på läkemedelslistorna. Man måste fråga de berörda om vilka läkemedel de faktiskt äter. En del plockar inte ut förskrivna läkemedel, andra använder dem inte även om de har hämtat ut dem. Att få en bättre ordning på vilka läkemedel som skrivs ut, hur länge patienter står på dem och om de tar det de borde ta skulle ge både ekonomiska vinster och hälsovinster.

Andra som skriver om nyheten: SVT, Dagens Medicin, Sveriges Radio.

SKL informerar också att det inte finns några politiska beslut om höjning eller expeditionsavgifter och därmed ingen offentlig ståndpunkt från deras sida.