Hanne Kjöller rasar mot läkarkårens oförmåga att fylla i läkarintyg. En uppföljning från Försäkringskassan visar att mindre än hälften av läkarintygen hade godkänd kvalitet. Efter att ha läst Försäkringskassans instruktioner till läkarna och Marie Wedins svar till Dagens Medicin verkar det som att Hanne Kjöller har en poäng.

Försäkringskassans uppföljning visar att det är särskilt stora brister i beskrivningen av patientens aktivitetsbegränsning och i motivering av längre sjukskrivningstid än den rekommenderade.

Marie Wedin försvarar de dåligt skrivna läkarintygen med att ”det kan vara svårt att beskriva funktionsnedsättningen”, bland annat eftersom man kanske inte vill skriva ut om en patient har en begränsad tid kvar att leva i ett intyg som går till patienten och hamnar utanför sekretessen. Det kan också vara svårt att förklara varför en person med psykiska funktionshinder inte kan bidra till arbetet, säger hon. Om läkarna har svårt att beskriva aktivitetsbegränsningen eller inte skriva ut läget i klartext, hur ska då Försäkringskassan kunna avgöra vilken sjukskrivning som behövs? Försäkringskassan kan ju inte gissa sig till hur lång tid en patient har kvar att leva eller vilken aktivitetsbegränsning den får av sin sjukdom.

Allmänläkaren Peter Rosenberg skriver i Läkartidningen om hur svårt det är med läkarintygen. I hans artikel blir krocken mellan läkarnas resonemang och Försäkringskassans tydliga. Han skriver bland annat ”Diagnoskodning är ingen absolut vetenskap och görs på olika sätt. Om man skriver »depression« (F32) och det i texten står att patienten har haft flera återkommande depressioner så framgår det ju att det rör sig om recidiverande depressioner (F33).”. Återigen ska Försäkringskassan läsa mellan raderna för att förstå vad läkaren menar.

Det är mycket bra att läkarintygen följs upp. Om det inte finns något rimligt sätt att fylla i intygen eller om de stämmer alltför dåligt med hur verkligheten ser ut, är det viktigt att gå igenom vad som ska anges, hur och varför. Det kanske inte heller är läkaren som är bäst på att formulera aktivitetsbegränsningarna hos patienten. Eventuellt borde andra yrkesgrupper, till exempel arbetsterapeuter, vara inblandade i det arbetet. Men om det beror på slarv eller att läkarna hoppas på att någon annan ska lösa problemet är det förfärligt. Den förlängda väntetiden för patienten att få sitt ärende behandlat och den extra arbetsinsats som krävs av både Försäkringskassan och läkaren är enbart förluster.

Thorbjörn Larsson skriver ett läsvärt blogginlägg hos Dagens Medicin där han tar upp bristen på patientperspektivet i vården. Precis som han säger är detta genomgående i vården. På till exempel den Nationella kvalitetregisterkonferensen var patienten närvarande i varje diskussion, samtal och föreläsning – men bara som objekt. Det var bara Hans Rosling som pratade utifrån patientperspektiv, vilket var välgörande, men troligen inte meningen.

Att patienten är främst mottagare märks även i vårdkommunikationen. 1177.se och Vårdguiden har inte öppnat för omdömen och kommentarer. De patientberättelser som finns är intressanta och gripande, men redigerade och placerade i en välproducerad kontext. Även Dagens Medicin går på den linjen, enbart vårdpersonal är välkomna att kommentera på tidningens artiklar.

Samtidigt är det många patienter som vill vara delaktiga, både i den egna behandlingen och i utformandet av vården. Släpp fram patienterna, lyssna på dem och inse att de är vårdens centrum, inte dess periferi. Uppmaningen gäller också Dagens Medicin.

Uppdatering: Tankestormar skriver intressant om hur det är att vara brukarrepresentant i vård, hur sällan det verkar ge något resultat i verkligheten och hur det borde fungera.

Landstinget i Västerbotten inför fotoförbud, medan ljudupptagningar kan tillåtas, skriver it i vården. Ett av skälen är att skydda andra patienters integritet, en viktig fråga.

Den andra skälet handlar om ”att vår personal ska kunna fullgöra ett förtroendefullt samtal och behandling utan obekant risk för publicering på exempelvis publika medier”, enligt landstingsdirektören Jonas Rastad.

Att det är synen från landstingshåll är bekymmersamt. Förtroendet skapas inte genom förbud. Motiven till att filma kan vara flera, som jag har tagit upp tidigare. Det kan handla om minnesstöd, och det kan handla om att dokumentera en viktig händelse, till exempel en förlossning. Men det kan naturligtvis också handla om patienten faktiskt inte litar på vården. Om det är fallet, så blir patienten antagligen inte alls tryggare när den inte får filma eller dokumentera.

Medievärlden tar upp flera viktiga poänger i en kommentar till förbudet. För det första är filmning och fotografering redan reglerade på en rad sätt, bland annat av Datainspektionen och i Yttrandefrihetsgrundladen. För det andra måste det gå att dokumentera eventuella brister och misstag. Flera missförhållanden i vård och omsorg har avslöjats av personal, anhöriga och medier. Koppargården i Vällingby är ett rykande färskt exempel, där både personal och anhöriga under lång tid slog larm om missförhållanden. Där hade det behövt mer dokumentation, mer filmande och fotograferande, inte mindre.

Vård bygger på förtroende, dialog och tillit. Foto- och filmförbud hjälper ingendera.

Uppdatering: Medierna i Västerbotten protesterar mot film- och fotoförbudet. Läs mer hos VK och it i vården.

Uppdatering: En frilansjournalist har JO-anmält fotoförbudet skriver Sveriges Radio.

Den lesbiska kvinna som 2009 nekades blodprov på Liljeholmens vårdcentral inför en fertilitetsutredning tilldömdes skadestånd i Stockholms tingsrätt i veckan. Enligt Dagens Medicin hade personalen på vårdcentralen kommit överens om att hänvisa lesbiska par till Södersjukhuset även om de tog emot heterosexuella par. Den sjuksköterska som kvinnan pratade med hävdade att ”det är så komplicerat med lesbiska par”.

Att kvinnan fick rätt i tingsrätten är mycket glädjande. Det är en viktig signal till andra vårdcentraler som ens överväger tanken att skylla på sexuell läggning eller andra osakliga skäl för att vägra människor vård. Vården får inte utesluta en hel grupp av människor på helt lösryckta grunder. Finns det medicinska skäl är det självklart viktigt att kunna hänvisa vidare patienter, men det får inte handla om att skicka vidare patienter för att man tycker att det är ”komplicerat” att hantera deras livssituation.

Att det finns en särskilt gynekologmottagning på Södersjukhuset för lesbiska och bisexuella kvinnor får inte bli en ursäkt för andra mottagningar att inte ta emot dessa patienter. Istället borde Liljeholmens vårdcentral följa Riksby vårdcentrals exempel och HBTQ-certifiera sig. Vi behöver alla utmana och uppmärksamma våra fördomar. Särskilt viktigt är det i vården. För att förtroendet för vården ska upprätthållas måste vårdpersonalen sträva efter att vara så öppna och fördomsfria som möjligt. De måste kunna bota, lindra och trösta alla, oavsett vilka patienterna är och vad de har gjort.

Läs också i DN och hos Diskrimineringsombudsmannen.

SvD har under veckan haft en artikelserie på temat Läkare hängs ut på nätet. Där får man läsa om det växande problemet med patienter som filmar sina läkare. Tidningen väljer lägligt nog bort att ta upp frågan om patienter som filmas, fotograferas och på andra sätt blir uthängda på initiativ av vården och vårdanställda.

Skånes Universitetssjukhus planerar för en ny dokusåpa om sjukhuset som kommer att sändas i TV5 i vår. Serien ska fokusera på AT-läkare och deras utveckling på sjukhuset.

Tidigare TV-satsningar i sjukhusmiljö har inbegripit Sjukhuset om Akademiska sjukhuset i Uppsala. I den serien filmades bland annat  medvetslösa patienter utan att de kunnat ge tillstånd. I den serien blev också en ung kvinna filmad utan medgivande när hon togs in på akuten. I Lars Agréus kommentar om Sjukhuset i Läkartidningen kan man läsa om hur hon filmades, hur sjuksköterskan ljög om att det skett och hur patienten och hur hennes familj fick kämpa för att få henne bortklippt ur programmet. En annan patient berättar om det obehag han fick av filmteamet på akuten i ytterligare en kommentar hos Läkartidningen.

På sista tiden har det dessutom kommit information om en läkare som fotat avklädda patienter, om en läkare som bjudit in bekanta för att titta på en elbehandling utan att fråga patienten om tillstånd och om en akutanställd som bloggat om hur en patient dog och även namngav närstående till patienten.

Det är bra att diskutera bilden av sjukvården i media och på nätet. Men diskussionen måste i första hand handla om hur man ska skydda patienter från att exponeras. Det är patienter som är i underläge och som ska vara skyddade av lagar om sekretess, inte vårdpersonal. Om vården blir nervösa över inspelningar i sjukhusmiljö borde de i första hand stänga ute TV-team och ta ordentliga snack med de anställda om sekretess och hur man beter sig mot patienter, inte begränsa privatpersoner som vill dokumentera sin vårdsituation.

Om man som vårdpersonal undrar hur man kan hantera sin bild på nätet, rekommenderar jag artikeln 5 ways to manage your online reputation från Amednews.com. Och är man nyfiken på hur det är att bli filmad när man är i vården kan man läsa tråden ni som fött/ska föda inför kamerorna i Västerås hos Familjeliv. Deltagarna verkar i allmänhet gå från förväntan och nyfikenhet inför filmningen till alltmer oro ju närmare deras avsnitt kommer. Flera säger också att de är med eftersom de tänker att de ska få bättre vård och mer uppmärksamma barnmorskor på det sättet.

Några av de övriga artiklarna i SvD serie: 1, 2, 3

Sjukvården borde uppmuntra fler patienter att spela in sina vårdmöten. Alla som har varit hos en läkare eller annan vårdpersonal har nog någon gång efteråt funderat över vad som egentligen sades under mötet. Vad var det doktorn sa att jag skulle göra? Vilka frågor kom jag ihåg att ställa? Vad fick jag för svar på dem?

Det här är något vården är medveten om. Till exempel uppmanas personer som lider av svåra sjukdomar att ta med en anhörig till läkarbesök, eftersom det är svårt att ta in och minnas allt som sägs under ett vårdmöte. Men också när det handlar om mindre allvarliga sjukdomar är det svårt att komma ihåg allt som sägs. Många är dåliga på att följa vårdpersonalens instruktioner. Det borde till viss del bero på att de glömt bort vad som sägs. Eller missuppfattar det de fick höra.

Därför vore det en bra idé om fler patienter spelade in sina vårdmöten. De som har tät kontakt med vården borde i synnerhet vinna på att använda verktyg för att komma ihåg allt som händer.

Vården ser uppenbarligen helt annorlunda på frågan. Dagens Medicin har ett stort uppslag i sitt senaste nummer om de stora problemen med att allt fler patienter filmar och spelar in sina vårdmöten. ”-När patienten känner att de måste spela in så har vi misslyckats med att skapa det förtroende som vi vill ha i relationen med patienten” säger bland annat Christophe Pedroletti från Akademiska Barnsjukhuset. Jens Larsson, som är jurist vid Landstinget i Uppsala län har börjat ta fram ordningsregler för inspelning i vården. I Landstinget i Värmland finns redan ett generellt förbud mot att fota, filma och ta upp ljud, om man inte har ett särskilt tillstånd. Förbud verkar vara vägen framåt enligt sjukvården.

Dagens Medicin målar i sina artiklar upp inspelningarna som ett stort problem. De lyfter fram vårdens önskan att skapa förbud, utan att problematisera utifrån patientens perspektiv. Det är förståeligt på sitt sätt, eftersom tidningen riktar sig till vårdpersonal. Tyvärr plockade TT upp artiklarna utifrån exakt samma perspektiv och skrev om ”Filmande patienter ett växande problem”. Ett flertal tidningar publicerade TT:s artikel rakt av.

De borde problematisera vårdens inställning. Vården borde välkomna inspelningar, för patientens skull och för sin egen. Patienter vinner på att få en bättre koll på sin vårdsituation. Om något fel görs är dokumentation bra att ha. Om någon upplever sig felbehandlad utan grund är dokumentation också bra att ha.

Sen måste självklart patienten tänka sig för. För det första genom att aldrig, aldrig filma, fota eller på annat sätt spela in en medpatient. För det andra att tänka sig för hur inspelning genomförs, så att det inte är påträngande eller på annat sätt störande.

DN, SvD, GP, VLT, Dagen, UNT, Aftonbladet

Och en kritisk röst: rfhl

Anna Bäckgren (@AnnaBackgren) twittrade idag om e-Patient Dave och hans sevärda föredrag från TEDx Maastricht i våras. Han drabbades av njurcancer 2007, och har sedan dess kämpat för att patienter ska bli mer delaktig i vården.

”Låt patienter hjälpa till” är hans motto. Viktiga beståndsdelar är att ge patienter tillgång till sin data och utnyttja det kunnande och det engagemang patienten kan erbjuda.

Dave är ju inte ensam om att kräva mer möjligheter till delaktighet och tillgång till den egna datan. I Sverige vill bland annat Folkpartiet att den medicinska informationen ska vara patientens. De vill att patienten får avgöra vilken information som ska göras tillgänglig, och för vilka. Läs bland annat Anna Starbrink och Birgitta Rydbergs debattartikel i SvD från tidigare i sommar.

Här finns fler föredrag från samma TEDx-konferens om hur vården kan förbättras med hjälp av patienten.

Allt fler unga skadar sig själva. Samtidigt verkar vården ofta stå handfallen inför problemet. De flesta verkar vara eniga om att det är en svår grupp och att det är svårt att hitta riktigt fungerande behandlingar. Gruppen tvångvårdas ofta, och utsätts ofta för tvångsåtgärder under vårdtiden.

Rättspsykiatriska mottagningen i Växjö är numera de enda som tar emot de riktigt svåra fallen. De har bara 17 platser, som ständigt är överbelagda. Sedan Rättspykiatrin i Sundsvall slutade ta emot patientgruppen har kön till Växjö fördubblats, och en kvinna har tyvärr redan tagit livet av sig i väntan på vård.

En diskussion har börjat föras om det inte behövs ett nationellt centrum, kanske till och med i form av rikssjukvård, som samlar kompetens om vård av självskadande unga människor. Ett resurscenter och en plats dit de allra svåraste fallen kan få vård verkar finnas med i planerna.

Det är svårt att förstå varför det har dröjt så länge innan diskussionen äntligen har börjat hamna här. Frustrationen över att kompetensen saknas har funnits länge. Förhoppningsvis inser landstingen, Socialdepartementet och Socialstyrelsen att det är hög tid att ta tag i frågan, och att det behöver hända något snabbt. För många unga människor väntar på hjälp idag.

Sveriges Radio har gjort en rundringning bland olegitimerade terapeuter av olika slag. Hälften av de tillfrågade kunde tänka sig att ta emot en ung kvinna med självmordstankar. En av ”terapeuterna” arbetar med metoder att ta tillbaka klienten till tidigare liv, hos en annan får klienten lova ”att inte göra något dumt”, alltså begå självmord.

Depression är en allvarlig sjukdom, för obehandlade är dödligheten är mycket stor. Även vid behandling finns en överdödlighet. Att vem som helst får kalla sig terapeut eller coach, och utföra vilken ”behandling” som helst vid en så allvarliga sjukdomen är ett problem. Precis som vid cancer eller andra svåra sjukdomar bör endast kunnig personal behandla och vårda. De behandlingar som används ska vara evidensbaserade. Om de så kallade terapeuternas klienter uttrycker självmordstankar eller visar symptom på depression måste terapeuterna inse sina begränsningar och hänvisa klienten till den legitimerad personal som har utbildning att ta hand om sjukdomen.

Och där dyker ett stort problem upp. Vart ska den sjuke vända sig? Många får hjälp inom psykiatrin, men väntetiderna är ofta långa. Det är relativt lätt att få läkemedel, men alla svarar inte på medicinsk behandling. Det behövs ofta också annan behandling än enbart läkemedel. Precis som man vid cancer ofta provar kombinationer av kirurgi, cellgifter och strålning kan deprimerade behöva kombinationsbehandlingar.

Precis som Sanna Rayman tar upp i SvD idag, och som Gunilla Wahlén från Riksförbundet för suicid prevention och efterlevandes stöd tagit upp flera gånger, behöver psykiatrin ha utrymme för de som drabbas av svåra sjukdomar. Om det inte går att få rätt hjälp inom vården kommer människor att fortsätta att vända sig till terapeuter av olika slag, oavsett om dessa har kompetens och legitimation eller inte.

Här finns Sveriges Radios artiklar och klipp från granskningen: SR1, SR2, SR3.

GT skriver om granskningen.

DN:s ledare i dag handlar om att välja bort och prioritera i vården. Vården får inte bli för kundstyrd, där patienten exakt kan bestämma när, var och hur de ska få vård. En patient som förväntar sig vård för enkla åkommor på udda tider bör betala för det själv, tycker de.

Det är ett självklart resonemang. Det går inte att ha en nattöppen akutmottagning dimensionerad för varje hosta, urinvägsinfektion eller eksem som människor kan lida av under natten. Har man haft problemet ett tag går det ofta att vänta tills vårdcentralen öppnar.

Bloggaren (S)ebastians tankar visar varför det ändå är så viktigt med tydlighet. Han skriver: ”Vad är en enkel åkomma? Är det när din gammelmormor på 95 år fallit illa? Är det när din son/dotter på 7 år drabbats av svåra andningssvårigheter på grund av en oupptäckt allergi? Är det när du själv drabbats av svåra buksmärtor trots att du aldrig tidigare haft det minsta problem med den delen av din kropp?” Det tål uppenbarligen att upprepas att akuta åkommor faktiskt hör hemma på akutmottagningarna.

För att de olika vårdnivåerna ska fungera måste det dock vara god tillgänglighet i primärvården. Vårdgarantin ger en rätt att träffa läkare inom sju dagar från det att man har fått tag på vården och de har godkänt din rätt till ett läkarbesök. Om du inte lyckas förklara i telefon varför du behöver träffa läkare kan det ta ännu längre tid. Om trösklarna är för höga till primärvården kommer akuten att vara ett lockande alternativ.

Därför är det nog dags att se över vad som är acceptabla väntetider i primärvården. Det är också läge att granska hur bra vårdcentralerna egentligen är på att leva upp till sin utlovade tillgänglighet.