Igår uppmärksammades jag på den alternativmedicinska besvikelsen på Martin Ingvar och Osher Centrum vid Karolinska Institutet. Dagens Homeopati ifrågasätter att Barbro Oshers doneration på 43 miljoner kronor till KI för forskning om alternativmedicin har använts som de ska.

Mycket riktigt har pengarna inte använts till forskning om homeopati. Martin Ingvar tar också tydligt avstånd från alternativmedicin. Osher Centrum forskar om integrativ medicin och inget annat. Så här står det på Osher centrums webbplats:

”Integrativ medicin syftar till att främja hälsa och motverka sjukdom genom utveckling och integration av evidensbaserad kunskap från olika discipliner och traditioner för att komplettera den etablerade medicinen. Genomgående tillämpas strikt vetenskaplig metodik för att utvärdera mekanismer, behandlingseffekter, effektivitet och användning i samhället.”

Den forskning som bedrivs handlar bland annat om smärta, placebo, nocebo och sömnsvårigheter. Några studier har också gjorts på akupunktur och akupressur. Forskningen har bland annat kunnat visa att Acceptance and commitment therapy (ACT) är verkningsfullt vid kronisk smärta. Det verkar alltså vara viktig och värdefull forskning och det verkar också uppfylla både Osher-donationen och kraven på vetenskaplighet.

Avståndet mellan forskarna vid Osher centrum och representanter för alternativmedicin verkar ändå vara stort. En förklaring kan vara att många alternativmedicinare saknar förståelse för vad forskning och vetenskap är och hur det fungerar. På webbplatsen News Voice kan man läsa en mailväxling mellan Martin Ingvar och alternativmedicinaren Ronny Rydström. Mailen är en ganska bra illustration av deras skilda uppfattningar men pengar donerade till ett universitet måste användas till forskning som följer vetenskapliga principer.

Idag är det Europeiska Antibiotikaresistensdagen. I samband med denna skriver Göran Hägglund i Sydsvenskan att ”Hotet från bakterier som utvecklat resistens mot antibiotika är i många avseenden jämförbart med klimathotet; det är en ödesfråga för mänskligheten – och det känner inga nationsgränser.”

Det är helt sant. Om inte antibiotikaanvändningen minskar kraftigt och om inte nya mediciner tas fram kommer möjligheterna för vård vi tar för given idag att bli omöjlig i framtiden. Det handlar bland annat om höftprotesoperationer och cancerbehandlingar. Risken vid förlossningar kommer att öka. Den förut så vanliga barnsängsfebern kommer återigen att bli ett hot.

Förutom att ta fram nya läkemedel måste också vårdhygienen förbättras. Det måste bli färre patienter som smittas i vården. Vården måste också ha möjligheter att ta hand om patienter med resistenta bakterier i den takt som detta blir vanligare.

Sverige ligger bra till, både vad gäller användningen av antibiotika och förekomst av resistenta bakterier. Som Göran Hägglund skriver jobbar vi hårt för att vara en förebild i området.

Trots det används fortfarande antibiotika i Sverige som produceras i fabriker i Indien med stora och farliga utsläpp. Koncentrationen av antibiotikarester i vattendragen nedanför fabrikerna är extremt högt. Förutom att det förorenade vattnet skadar lokalbefolkningen är det också en perfekt grogrund för bakterier att utveckla resistens mot all antibiotika.

Överanvändningen av antibiotika är också stor i Indien. Det finns småskaliga projekt för att minska antibiotikaanvändningen, vilket bland annat Vårdfokus skrivit om. För att arbetet ska bli riktigt effektivt måste det indiska hälsoministeriet och det internationella samfunden göra mer.

Även i USA finns en överanvändning av antibiotika. DN skriver om en studie som genomfördes mellan 2006 och 2008 visar att barnläkare skriver ut 10 miljoner fler doser av antibiotika än nödvändigt. De har bland annat förskrivit antibiotika mot både astma och influensor, vilket är helt verkningslöst.

Förutom att hålla på vår antibiotika och uppmuntra andra att göra det samma måste vi verka för bättre tillverkning av antibiotika. Sverige kan inte sätta begränsningar på tillverkningen av de läkemedel vi importerar. Därför måste vi arbeta ännu hårdare för att EU bestämmer sig för att ställa krav på tillverkarna och de indiska myndigheterna.

Läs mer i Läkartidningen 1, 2, Bloomberg och hos Strama

DN intervjuar idag Ulrika Winblad Spångberg och Caroline Andersson som precis kommit med forskningsrapporten Vilken information behöver patienter och medborgare för att välja vårdgivare och behandling?

Tyvärr handlar artikeln bara om landstingens brist på information, medan rapporten tar upp OmVård.se och vad vi bidrar med. Mycket av det som efterfrågas i artikeln finns på OmVård.se. Vi har information från kvalitetsregister, patientenkät och väntetider. Det går att jämföra vården. När rapporten skrevs hade vi inte öppettider eller kompetenser, men det har vi glädjande nog kunnat lägga till sedan dess. Förutom detta har våra besökare också möjlighet att lämna omdömen om vården direkt på sidan.

Det som vi inte kan påverka är vilken information som samlas in om vården. Kvalitetsregistren ger en viss vägledning, men all vård omfattas ännu inte. Det är få mätningar som utförs inom primärvården, vilket gör det svårt att få något grepp om kvaliteten. Vi visar dock upp det som finns. Eftersom vi har begränsade resurser har vi fått välja bort sådant som att översättningar av vårt innehåll, talsyntes och annat stöd.

Däremot har vi tagit många steg som landstingen och SKL ännu inte har tagit. Våra besökare kan till exempel hitta en vårdcentral som passar dem i Vårdcentralsguiden, hitta vårdcentralen med bäst patientomdömen i varje landsting i Patienttoppen, jämföra väntetider till undersökningar, operationer och besök samt jämföra kvalitetsinformation om sjukhus.

Vi välkomnar all utveckling i offentliga Sverige, och tror att stora förändringar är på gång. Vi hoppas att vi kan bidra med vårt kunnande och erfarenhet i detta arbete.

Här hittar du rapporten

Artiklar om rapporten: SvD, Sveriges Radio

Bloggar om rapporten: Peter Andersson, Den hälsosamma ekonomisten, Olas tankar, Johan Örjes, VårdJurist-bloggen, Erik Weiman

Årets kvalitetsregisterkonferens visade tydligt att mätningar av vårdens kvalitet alltmer blir en angelägenhet för alla. Tidigare år har konferensen varit en ganska intern tilldragelse, men nu är kvalitetsregistren på väg ut i samhället.

Patientens medverkan och delaktighet var en röd tråd i konferensen. Tyvärr lyste patienterna med sin frånvaro större delen av tiden. Den patientrepresentant som skulle vara med i paneldiskussion på onsdagen var tvungen att ställa in med kort varsel. Hon var tråkigt nog en av  få patienter i en annars massiv uppslutning från utredningar, myndigheter, SKL och professionen. Kompetenta och intressanta, men tyvärr utan patientens perspektiv.

Glädjande nog är patienten allt mer självskriven som deltagare. Många register involverar patienterna både i att rapportera sina egna mätvärden och att få ta del av resultatet från mätningarna. De nyare registren har där en stor fördel framför de äldre registren. De kan starta upp med de bästa idéerna från de befintliga registren.

En del var tyvärr oförändrat. Till exempel tycker Soffia Gudbjörnsdottir fortfarande att patienter inte klarar av att använda information från det nationella diabetesregistret för att jämföra enheter. Patienter tros inte klara av att förstå case mix-problematiken, medan vårdpersonalen på något sätt kan förstå vilka skillnader som beror på patientunderlag och vad som är faktiska skillnader. Snart är det dags att patienten får möjlighet att jämföra likartade grupper. Att sortera ut mindre grupper borde definitivt vara möjligt i ett så stort register som NDR.

Ett positivt inslag var Patrik Sundström, som är jurist på SKL. Han tog upp den senaste tidens debatt om oro för integritetskränkande register, farhågorna för att ”läkemedelsbolag” ska forska på registrerade och rädsla för att ”allt ska börja registreras”.

Patrik Sundström berättade att regelverket kring registren går mycket långt för att skydda patientens integritet.  Så länge regelverket ser ut som idag och kvalitetsregistren följer reglerna kan varje patient vara trygg. Som patient har man bland annat rätt att få information om registrering i kvalitetsregister och rätt att avstå från att delta.

Glädjande nog finns också flera satsningar på kvalitetsregistrering i primärvården. Kjell Lindström pratade bland annat om att det är klokt att jämföra vård som berör stora grupper där det finns enkla mätningar att göra. Han tog upp läkarkontinuiteten och behandling av urinvägsinfektion bland kvinnor samt tonsillit som vettiga jämförelser.

Hans Rosling var konferensens avslutningstalare. Han utmanade våra fördomar, berömde kvalitetsregistren och underströk att datan måste göras tillgänglig för att andra ska kunna bygga tjänster kring den. OmVård har visat ett sätt att göra det. Förhoppningsvis kommer fler att följa efter.

Här finns presentationerna från konferensen.

Diskussionen efter SNS debattartikel i DN idag verkar snabbt ha hamnat precis där den inte borde vara. ”Privat välfärd inte effektivare”, skriver SVT. ”Inga belägg för att privat välfärd ökar kvaliteten” skriver Sveriges Radio.

Det som är särskilt viktigt i SNS rapport är att det är en påtaglig brist på uppföljningar av välfärdsreformerna. Inom välfärdens samtliga sektorer har vi gått från nästan enbart landsting och kommuner som utförare till en ökad andel privata företag. Vi har valfrihet inom både skola, omsorg och vård. Tidigare blev man fördelad, framför allt utifrån var man bodde.

Trots de stora förändringarna har inga vetenskapliga uppföljningar gjorts av effekterna. Precis som SNS skriver har förhoppningarna varit höga, men varken förespråkare eller motståndare vet om det egentligen har blivit bättre, effektivare eller av högre kvalitet. Eller sämre, ineffektivare och med försämrad kvalitet.

När det gäller vårdval är det bara Stockholm som har gjort någon mer omfattande uppföljning av effekterna. Där har man kunnat se att vårdutnyttjandet har ökat bland alla, men främst i vårdtunga grupper och i områden med lägre inkomst. Om det beror på Stockholms vårdvalssystem eller på andra faktorer är svårt att säga, bland annat eftersom det inte går att jämföra med andra landsting.

Först när ordentliga uppföljningar görs går det att se vilka valfrihets- och etableringssystem som fungerar. Det är också först då skolelever, patienter och omsorgstagare verkligen kan ha något att jämföra när de ska välja vart de vill ta vägen. Dessa uppföljningar är inte genomförda än. Därför finns fortfarande inga säkra svar på vilka effekter valfriheten och etableringsfriheten har haft.

Här finns hela rapporten att ladda ner.

Många har skrivit och bloggat om rapporten. Läs bland annat huvudledaren i DN, Urban Bäckström från Svenskt Närinsgliv, Dagens Arena, Svensson, Peter Andersson, Vårdföretagarbloggen och Birgitta Rydberg. Stockholms läns landsting har skrivit en replik.

Homeopati har varit ett ovanligt aktuellt ämne i sommar. Diskussionen handlar bland annat om att Socialdepartementet ska utreda altenativa läkemetoder för att se om de ska integreras i hälso- och sjukvården.

Den jämtländska Länstidningen intervjuade i samband med detta den klassiska homeopaten Ann-Chatrine Strömlund, en intervju som säger mycket om homeopatins trovärdighet. Hon vill helst inte att det blir för mycket diskussion om homeopatin, eftersom risken är att de inte får hålla på alls. ”– Jag tror det blir svårt att få fram en forskning som gör oss rumsrena. Men i dag går vi under kvacksalverilagen vilket inte heller är så kul.” säger hon bland annat. En tröst för henne är dock att de läkemedel hon förskriver inte ger några biverkningar.

Det jämtländska landstingsrådet Robert Uitto vill däremot gå vidare med homeopatifrågan berättar Länstidningen, med en legitimation för homeopater och en utbildning fastställd av staten. Som ofta annars tas övriga Europa upp som ett exempel på att Sverige ligger i bakvattnet vad det gäller homeopati och annan alternativa medicin.

Synen på homeopati skiljer sig mycket åt i Europa, från den tyska inställningen där homeopati säljs bredvid riktiga läkemedel i apoteken, till Frankrike där homeopatiska läkemedel enbart får skrivas ut av läkare och slutligen Storbritannien där man slutade finansiera homeopati förra året, eftersom inget tyder på att det faktiskt är verksamt, skriver SvD.

Flera grupper lobbar för att homeopatika bör integreras i EU:s hälsopolitik. ”– Det är dags att se till att EU:s hälsopolitik reflekterar kraven och behoven från över 100 miljoner homeopatipatienter runtom i Europa”, sa Europaparlamentarikern Marian Harkin på EU-dagen för homeopati i år.

Det är orimligt att homeopati skulle jämställas med läkemedel på apotek och i sjukvården utan att ha de krav på sig som läkemedel har idag. Att många vill ha homeopatika betyder inte att det fungerar. Stora studier som kan bevisa effekt av homeopatika verkar inte finnas. Att de saknar biverkningar smäller inte särskilt högt. Det gör inte kranvatten heller (om man räknar bort Östersund i vintras).

Resultatet från den svenska två-länsstudien visar helt klart att mammografiscreening minskar dödlighet i bröstcancer. Studien har pågått i närmare trettio år med fler än 130 000 deltagande kvinnor. Resultatet visar att de kvinnor som erbjöds mammografi hade 30 procents lägre risk att dö av bröstcancer.

”Det här lägger sista kortet på bordet, det finns ingen tvekan. Beslutet om landsomfattande undersökning var mycket, mycket bra” säger László Tabár till Sveriges Radio. Han är professor i radiologi vid Uppsala Universitet och har arbetat med studien i närmare trettio år.

Trots att rapporten tydligt visar att mammografiscreening räddar liv kommer nog protesterna mot screeningprogrammet att fortsätta. Danska Cochrane-institutet hör till de som invänder mot värdet av screening. Att en del kvinnor får falska cancerbesked och därmed skräms upp och behandlas i onödan är alldeles för dåligt för att uppväga fördelarna med att några andra kvinnor får behandling i tid och genom det större chans att överleva.

I sammanhanget är det intressant med den jättelika Karma-studien som vi tidigare skrivit om. Kanske kan mammografiscreening i kombination med större kunskap om riskfaktorer ge bättre träffsäkerhet i vilka som ska få behandling.

Dessutom borde de två studierna inspirera en diskussion om screening och riskfaktorer för de två andra vanliga cancerformerna, prostatacancer och kolorektalcancer.

Läs om screeningstudien i DN, Sveriges Radio, SvD och mer utförligt i HealthImaging.com

Karma-studien är ett fantastiskt stort projekt. Målet är att identifiera vilka kvinnor som har förhöjd risk för bröstcancer, så att sjukdomen kan förebyggas så att den aldrig bryter ut. Studien ska omfatta 100 000 kvinnor.

Inom fem år hoppas forskarna att de ska kunna identifiera högriskpersoner. Studien tittar på många faktorer, som ärftlighet, längd, vikt, livsstil, barnafödsel, amning, p-piller, täthet i bröstvävnaden och ålder. Från all denna information vill de sålla ut de kvinnor som kan behöva få förebyggande behandling, och de som kan känna sig rätt lugna med att de inte kommer att få bröstcancer någonsin.

Om studien kan leverera kommer förhoppningsvis färre kvinnor få bröstcancer överhuvud taget. Kanske kommer också färre få falska positiva cancerbesked och behandlas i onödan. Även inom prostatacancer-forskningen kommer framsteg. PSA-testet som finns idag är ganska klumpigt. Rätt många får behandling i onödan. Nu har två Uppsala-forskare lyckats utveckla ett blodprov som verkar kunna ge en säkrare diagnos. En större studie väntar, men kanske kommer det nya testet kunna börja användas inom fem-tio år.

Karma-studien bekostas främst av Märit och Hans Rausing, vilket har varit en förutsättning för att den ska gå att genomföra. Det som behövs nu är att 100 000 kvinnor faktiskt deltar i studien. Ytterligare en förutsättning för resultatet är cancerregistret och dödsorsaksregistret. Där registreras alla cancerfall respektive alla avlidnas dödsorsak. Eftersom vi har dessa register går det att genomföra den här typen av storskalig forskning.

Om diagnosticeringen av både prostata- och bröstcancer blir säkrare kanske debatten för och emot cancerscreening kan få ett slut till slut.

Läs mer om Karma-projektet: Sydsvenskan, SvD, Karmastudiens webbplats, DN

Läs mer om prostatacancer-forskningen: Sveriges Radio, DN

Och ett av många inlägg om bröstcancerscreening: Dagens Medicin

Den hittills oreglerade marknaden med gentester kommer eventuellt att få ett nytt regelverk skriver SvD. Idag finns det ingen tillsynsmyndighet för gentester, varken Socialstyrelsen eller Läkemedelsverket har något att säga till om, så länge det är icke-sjukvårdspersonal som erbjuder hälsokontrollerna.

När sjukvården genomför gentest omgärdas det av ett omfattande regelverk, där den genetiska diagnostiken kopplas till en genetisk vägledning. Det saknas hos de företag som erbjuder DNA-tester, vilket genetikerna Karl-Henrik Gustavsson och Ulf Pettersson är kritiska mot på gårdagens Brännpunkt. Även Socialstyrelsen ifrågasätter att företag får ge besked utan uppföljning.

DNA-Guide, som erbjuder DNA-tester, säger i ett citat att de bara ägnar sig åt sjukdomar man kan göra något åt, och anser att testerna kan motivera till livsstilsförändringar. Frågan är hur mycket livsstilsförändringar beskedet ger. Dessutom erbjuder företaget paketet DNA Neuro, som testar anlagen för Alzheimer, ALS och MS. Det finns bromsmedicer för MS och Alzheimer, men ingen av sjukdomarna går att bota, vilket stämmer illa med företagets policy.

Det svåra med gentester kan man läsa om i SvD:s gripande artikel om Maria, som bär på anlaget för Huntingtons sjukdom. Hon vet att den obotliga sjukdomen kommer att bryta ut hos henne, troligen innan hon fyller fyrtio. Artikeln handlar delvis om den bok Petra Lilja Andersson har skrivit om Maria och hennes dilemma kring att testa sig för sjukdomen, om hur hon beslutade sig för att göra det och vilka följderna blev. Boken heter Vi som skulle bli gamla tillsammans.

Sjukvården utför gentester för sjukdomar som beror på en enda gen, som Huntington, cystisk fibros eller en viss form av bröstcancer. Gentestet för en sjukdom som Huntington är omgärdat med ett omfattande regelverk. Man måste bland annat vara arton år gammal och träffa en genetisk vägledare för ett obligatoriskt samtal innan man får veta resultatet av testet. En genetisk vägledare följer också upp en vecka efter beskedet, och man har möjlighet att få fortsatt uppföljning under 1-2 år efter testet.

Petra Lilja Andersson tar upp för- och nackdelar med att få besked om en så svår sjukdomar. Fördelar kan vara att man slipper ovissheten, och att man har möjlighet att planera för den tid man har kvar. Samtidigt kan vetskapen bli så tung att bära för en del att de inte längre vill leva. Det finns också risk att man inte ser någon mening i att göra något under den friska tid som finns kvar, så att livet blir fattigare än det annars hade behövt vara.

Därför verkar det vara klokt att göra regelverket tydligare kring gentester. Bör till exempel företagens rättigheter begränsas till tester av anlag för sjukdomar som går att påverka med livsstil? Eller ska det vara upp till varje individ att bestämma själv över vad den vill testas för och hur de vill ha resultatet?

För några veckor sen skrev vi om företag som testar om du har anlag för olika sjukdomar. En ny studie publicerad i New England Journal of Medicine visar att genetiska test varken ledde till livsstilsförändringar eller ökad oro.

De tvåtusen personer som deltog i studien jobbade alla inom sjukvård och hälsa. Forskarna tror att deras yrke kan ha påverkat att så få blev oroliga av resultatet. Det som var mer anmärkningsvärt var att ingen hade gjort någon livsstilsförändring utifrån sitt resultat, vilket annars är gentest-företagens vanligaste försäljningsargument.

Det är svårt att lägga om sin livsstil, hur förnuftiga argument vi än har för det. Det känns rimligt att ett gentest är en lika liten spark i baken som alla annan kunskap vi har om riskfaktorer. Det är nog inte det som behövs för att vi ska leva på ett sätt som vi mår bra av.

Läs också om studien i Läkartidningen.