God hälsa är något som medborgarna prioriterar högt. Och när hälsan av någon anledning fallerar förväntar man sig att bli mött av en väl fungerande sjukvård. En sjukvård som är i takt med tiden, där man utgår från att hjälp ska finnas för de problem som uppstått och där man blir bemött med respekt.

Varje dag kan man  i media få exempel på att sjukvården inte fungerar på det sättet.. Nu i sommarvärmen läser jag t.ex. om Katarina i Dalarna, som ”stått i kö” för en magsäcksoperation i tre år. Hon begärde att få en ”valfrihetsremiss”, men det gick inte landstinget med på. Då funderade hon på att skriva sig hos sin bror i Stockholm, där väntetiden till just den här sortens operation var betydligt kortare. Till slut orkade hon inte längre, utan lånade pengar i banken och bekostade själv en operation på Sophiahemmet i Stockholm. ”Det var mer värt än en drömvinst på lotto”, säger hon. ”Idag orkar jag vara mamma, fru och chef.” Varför gäller inte vårdgarantin för magsäcksoperationer i Dalarna” har flera frågat efter att ha läst artikeln.

Katarinas berättelse säger mycket som även har generell bäring när det gäller sjukvården, vilket vi vet genom forskningsrapporter, konsultrapporter och myndigheters uppföljningar. Vården är ojämlik. Den ges inte på lika villkor till alla medborgare. Landstingen har ett självbestämmande, som gör att det är olika regler och kriterier som gäller i landet. Dessutom varierar vårdkvalitén mer än vad som kan anses acceptabelt. Budgeten är en stark styrfaktor. Bemötandet av patienten brister ofta. Ett annat system håller på att skapas vare sig vi vill eller inte: De som kan betalar själva.

Patienträttigheterna är svaga i Sverige jämfört med andra länder. Det har från politiskt håll gjorts försök att råda bot på det och att få till stånd en ökad produktivitet, bl.a. genom valfrihetsreformer. Syftet var att patienten skulle få rätt att välja vårdgivare. Därmed införde man också en ny sorts styrfilosofi, nämligen att de vårdgivare som valdes mest skulle premieras på andras bekostnad. Men reformerna lyckades inte. Ulrika Winblad har utvärderat de valfrihetsreformer som gällde 1990-talet och början av 2000-talet ( se t.ex. hennes uppsats i ”Vem styr vården”, SNS 2007). Hon pekar på den utomordentligt svaga nationella styrningen. Staten kom efter långdragna förhandlingar (kan man förmoda) överens om reformen med dåvarande Landstingsförbundet. Landstingsförbundet gav sedan ut rekommendationer till landstingen. Rekommendationer är ju inte bindande på något sätt, varför varje landsting gjorde sina egna tolkningar. Det var dessa dokument som vi i KOMSAM (Kansliet för samverkan med kommuner och landsting, Finansdepartementet 2003-06), i den mån vi kunde hitta dem på landstingens hemsidor, skrev ”läst men ej förstått”! Vägledningen till medborgarna/patienterna var med andra ord mycket otydlig.

Vidare pekar Winblad på att reformerna aldrig blev riktigt genomarbetade. I bästa fall följde pengarna med patienten, men någon avveckling av vårdgivare skedde aldrig.

Det fanns också ett motstånd mot valfriheten bland förtroendevalda på lokal nivå. Det berodde på att reformen innebar en maktförskjutning – patientens valfrihet får, om den lyckas, till följd att makten förs över från landstingspolitikerna till patienterna.

Slutligen var reformen inte implementerad. Framför allt läkarna var i hög grad okunniga om dess existens.

Nu har riksdagen fattat beslut om införande av vårdval i primärvården senast den 1 januari 2010. Det är bra att man nu överger den praxis som i praktiken har gett landstingens intresseorganisation vetorätt när det gäller förslag från regeringen som rör förändringar i sjukvården. Vi får hoppas att en fortsättning följer, som innebär valfrihet för patienten också när det gäller sjukhus och specialistvård, och inte bara i det egna landstinget, utan i hela landet och i EU.

Men kommer då reformen att lyckas den här gången? En del landsting anser uppenbarligen att den är ett ingrepp i den kommunala självstyrelsen. Andra har visat stort intresse och satt igång redan före riksdagsbeslutet. Debatten har kommit att kretsa mycket omkring ersättningssystemen, d.v.s. de principer efter vilka landstingen ersätter vårdgivarna. I syfte att öka produktiviteten har dessa i många fall utformats efter det antal patienter som en vårdgivare behandlar. Detta kan enligt min mening få en negativ styrverkan, nämligen att vårdgivarna undviker svårt sjuka patienter som är resurskrävande. Dessutom ger ersättning per patient ingen vägledning för patientens val. Det kanske resulterar i att de flesta avstår från att aktivt välja.

Det en patient behöver för att kunna välja vårdgivare är information dels om tillgänglighet och väntetider, dels vårdkvalitét. Det medför att också ersättningen till vårdgivarna måste baseras på tillgänglighet och medicinska resultat. Därmed är det också det som måste följas upp och ibland utvärderas.

Det sistnämnda är omvittnat svårt – sjukvården är en komplex verksamhet. En uppföljning av den karaktären har tagit sin början på nationell nivå, men behöver naturligtvis många år på sig för att ”hitta rätt”. En del i den utvecklingen bör vara att ge tydlig och begriplig information till medborgarna, så att de kan göra riktiga val.

Det är först då – när reformen har utvidgats och när patienterna har tillgång till den information som behövs för att kunna välja  - som patientens valfrihet kan få en reell styrverkan mot ökad effektivitet.

Jane Cederqvist

Jane Cederqvist har en omfattande bakgrund inom effektivisering av offentlig sektor. 2003-06 var hon ansvarig för KOMSAM-kansliet under Finansdepartementet, vars uppgift var att följa kommuner och landsting med ekonomiska svårigheter. Jane har också varit redaktör för boken "Recept för vården", 2008, SNS förlag.